【正文】 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施 情 況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方 可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 （二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專用表格上簽名。 ，經(jīng)反復(fù)說明后仍不同意 者，除上報(bào)醫(yī)務(wù)部外，應(yīng)在病歷中記錄并請(qǐng)病人家屬及關(guān)系人簽名備案。 的有關(guān)問題， 特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情 況。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。 十六、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對(duì)不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。 四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語氣、語句；避免壓抑對(duì)方情緒、刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)。實(shí)物對(duì)照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識(shí)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。 出院訪視溝通：對(duì)已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的 方式進(jìn)行溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。 診療過程 的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。 出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。 入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對(duì)疾病作出診斷，在入院后 2 小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。為保護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本制度。 （十三）違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專家的意見說明等。科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施 , 定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。 按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 申請(qǐng)開展一般診療技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ① 項(xiàng)目申請(qǐng)書； ② 可行性研究報(bào)告； ③ 國(guó)內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料集檢索報(bào)告； ④ 具體設(shè)施方案； ⑤ 醫(yī)務(wù)人員專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)合格證明； ⑥ 涉及醫(yī)療器械、藥品的還應(yīng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技 木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。 限制使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。 （ 2）三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ① 每 3 小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥 措施； ④ 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 （ 2）一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ① 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ⑤ 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 (具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2020 年修訂版》。 1住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。 1對(duì) 于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為 ? 初步診斷 ? ，主治醫(yī)師首 次查房所確定的診斷為 ? 入院診斷 ? 。疾病名稱要分清主次，按順序排列。 各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。 ② 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。無內(nèi)容者劃 ?/? 。時(shí)刻的書寫采用 24小時(shí)制。簡(jiǎn)化字按 1964 年中國(guó)文字改革委員會(huì)、文化部和教育部聯(lián)合公布的《簡(jiǎn)化漢字總表》之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。 十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的 有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。 ② 管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析。 ③ 凡死亡病例，醫(yī)師均應(yīng)詢問死亡患者的家屬是否同意尸檢，如不同意尸檢，死者親屬應(yīng)在病歷首頁 ? 是否同意尸檢 ? 欄內(nèi)進(jìn)行簽字。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí) 處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。 ② 輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、年 齡、住院號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血報(bào)告單相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。 發(fā) 血 ① 配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。 ⑤ 輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫輸血報(bào)告單。 血型檢查與交叉配血 ① 血型檢查包括 ABO 血型 Rh(D)血型， 兩人操作核對(duì)，正反血型相符，才能發(fā)出報(bào)告。 ⑨ 申請(qǐng)輸注 AB型血、血小板、冷沉淀等的臨床科室，申請(qǐng)后必須使用，不能以任何原因?qū)⒀褐破吠嘶剌斞?。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施。 ⑤ 臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng) ,醫(yī)務(wù)部審批同意。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。轉(zhuǎn)院攜帶的血液經(jīng)過醫(yī)務(wù)部辦理申報(bào)審批有關(guān)手續(xù)，再憑我院輸血科輸血報(bào)告單才能輸注。 1白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。 醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 ③ 收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 ③ 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 ② 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 ② 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 ③ 檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 輸血科 ① 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要 雙查雙簽 ，一人工作時(shí)要重做一次。 ③ 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 ⑤ 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。 八、查對(duì)制度 臨床科室 ① 開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓 名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng) 和責(zé)任護(hù)士必須參加。 以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 ⑥ 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 ② 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 ④ 一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 ③ 主治醫(yī)師：按 ? 各專業(yè)手術(shù)分類 ? 參與二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。 ④ 一類手術(shù)：手術(shù)過程簡(jiǎn)單，手術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。 ⑤ 若遇特殊情況 (例如：急診、病情不允許等 )，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級(jí)不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。 ② 各科室要組織全科人員認(rèn)真進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。 ③ 各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對(duì)外聯(lián)系或接受會(huì)診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會(huì)診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)部及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。由科主任提出申請(qǐng)，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的