【正文】 ① 診斷名稱使用 ? 初步診斷 ? 、 ? 入院診斷 ? 與 ? 出院診斷 ? 。 診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆 或水筆。 ① 實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 病案首頁(yè)和各種表 格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。統(tǒng)一使用公歷，按 ? 年、月、日 ? 順序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。藥名使用中文書寫，確無(wú)譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書寫。病歷書寫的基本要求如下： 住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外）。 討論內(nèi)容簡(jiǎn)要記載于《死亡病例討論登記本》中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以 ‘ 死亡病例討論記錄 ’ 的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長(zhǎng)或科主任及時(shí)審閱簽章，出科歸檔。 討論程序 ① 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治 療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等。 十一、死亡病例討論制度 討論時(shí)限 ① 一般情況下，患者死亡 1 周內(nèi)進(jìn)行； ② 特殊情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見(jiàn)，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。并嚴(yán)格觀察輸血有無(wú)不良反應(yīng)。血液內(nèi)不得加入其他藥物。 輸 血 ① 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 ③ 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度 3 次。 ④ 凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮 血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對(duì)。 ⑧ 對(duì)于 Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并 記入病歷。 ⑥ 術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)采血過(guò)程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。 ④ 臨床輸血一次用血、備血量超過(guò) 2020 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。 ② 決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向患或其家屬說(shuō)明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性 。我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站 供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買的血液（包括血液制品）。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、收集標(biāo)本等。 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位 ， 遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。 ③ 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 ② 發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 ② 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 放射科 ① 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 病理科 ① 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 ② 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 ② 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 ② 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 ④ 給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)； 各專業(yè)手術(shù)分類（詳見(jiàn)專門材料） 靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多； ⑤ 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全； ⑥ 使用無(wú)菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒； 手術(shù)室； ① 接患者時(shí)，要查對(duì)科別、 床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)； ② 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告； ③ 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后； 藥房； ① 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌； 靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 七、術(shù)前討論制度 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前 12 天進(jìn)行。 ⑧ 大器官移植。 ⑤ 同一病人 24 小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 (2)特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： ① 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 ③ 二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。對(duì)無(wú)主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的 副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。 ② 副主任醫(yī)師： 按 ? 各專業(yè)手術(shù)分類 ? 完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重乙類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。 ③ 二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 ④ 科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。 六、手術(shù)分級(jí)管理制度 總則 ① 為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》要求，結(jié)合我院工作實(shí)際，特制訂我院手術(shù)分級(jí)管 理制度。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。 主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。 ② 接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)部安排能代表本院、本專業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。 ② 邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)本院手術(shù)，會(huì)診科室必須通過(guò)醫(yī)務(wù)部與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來(lái)本院會(huì)診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見(jiàn)均應(yīng)記錄在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。 外院來(lái)院會(huì)診： ① 本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的，同時(shí)準(zhǔn)確完整地做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。 三、疑難病例討論制度 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。 ③ 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定 患者出院、轉(zhuǎn)院等。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。 對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。 二、三級(jí)醫(yī)師查房制 度 我院建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。危重癥患者如 需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)部同意，并請(qǐng)示業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。 首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診。 醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理和通報(bào)。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。 診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 ⑤ 教學(xué)查房：教務(wù)科對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病歷進(jìn)行討論、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師安排。 主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 急診會(huì)診：凡病 情危急需會(huì)診者，申請(qǐng)科室醫(yī)師填寫會(huì)診單并注明 ? 急 ? 字（注明時(shí)間，具體到分秒），并電話通知擬請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室醫(yī)師在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請(qǐng)科室。 全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。必 須時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人出院會(huì)診。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要 、擬請(qǐng)專家姓名、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專家直接通話交流情況。 對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間 或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。在搶救過(guò)程