【正文】 、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。 ⑤ 臨床確需輸注全血的由主治醫(yī)生申請(qǐng) ,醫(yī)務(wù)部審批同意。 ⑤ 輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫輸血報(bào)告單。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí) 處理，停止輸血，立即通知值班醫(yī)生和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找原因做好記錄。門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)色或黑色圓珠筆。 ② 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。 （ 2）一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： ① 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； ④ 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施； ⑤ 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 申請(qǐng)開展一般診療技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ① 項(xiàng)目申請(qǐng)書； ② 可行性研究報(bào)告； ③ 國(guó)內(nèi)外相關(guān)技術(shù)資料集檢索報(bào)告； ④ 具體設(shè)施方案； ⑤ 醫(yī)務(wù)人員專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)合格證明； ⑥ 涉及醫(yī)療器械、藥品的還應(yīng)提供相應(yīng)的批準(zhǔn)文件。 （十三）違反本辦法規(guī)定的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 診療過程 的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對(duì)疾病治療的信心。實(shí)物對(duì)照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對(duì)照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識(shí)。轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交待有關(guān)情 況。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施 情 況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 、麻醉等項(xiàng)目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項(xiàng)目在病程記錄上及各專用表格上簽名。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；所有轉(zhuǎn)院均辦理出院手續(xù)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級(jí)醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。 出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專家的意見說明等。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技 木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。 (具體詳見衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范2020 年修訂版》。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為 ? 初步診斷 ? ，主治醫(yī)師首 次查房所確定的診斷為 ? 入院診斷 ? 。無內(nèi)容者劃 ?/? 。 十二、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的 有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。 血型檢查與交叉配血 ① 血型檢查包括 ABO 血型 Rh(D)血型， 兩人操作核對(duì)，正反血型相符，才能發(fā)出報(bào)告。征得患者和家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷存檔。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 ② 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。 ⑤ 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，確保輸血安全。 ⑥ 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 ③ 主治醫(yī)師：按 ? 各專業(yè)手術(shù)分類 ? 參與二、一類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)。 搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。由科主任提出申請(qǐng)，有主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會(huì)診目的、所邀專業(yè)及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜。 科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。 節(jié)假日有危急重癥病人時(shí)必須有副主任醫(yī)師查房。 首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。 主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。 五、危重患者搶救制度 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求 ，手術(shù)分類如下： ① 四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 ⑤ 開展重大的新手術(shù)以及探索性 (科 研性 )手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 ② 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 ④ 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng) 處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 十、臨床用血審核制度 根據(jù)中華人民共和國(guó)《獻(xiàn)血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本管理辦法（制度）。 ⑦ 患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻(xiàn)血登記表》，到血站無償獻(xiàn)血。 ② 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)、科室、床號(hào)、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)血。 參加人員 ① 一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請(qǐng)其他組醫(yī)師自愿參加； ② 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，特殊情況請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。對(duì)病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號(hào)。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜?jī)?nèi)容。 十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 （一）為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。 學(xué)術(shù)委員會(huì)組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改科等職能部門，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。 與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠(chéng)信的原則，尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者。 對(duì)于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通； 對(duì)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬 進(jìn)行溝通；對(duì)治療 風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長(zhǎng)會(huì)診，由科主任共同與患者溝通，并將會(huì)診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請(qǐng)患者或家屬簽字確認(rèn)。 （五）溝通記錄格式及要求 每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。 ，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名，對(duì)神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng) 屬有效。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的 核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 （四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后方可施行。每一份病歷中必須有 4 次以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。 集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、 護(hù)士長(zhǎng)、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門 診病志上。 （ 九）各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)學(xué)術(shù)委員會(huì) ,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員 ,填寫相關(guān)申請(qǐng)材料。 （三） 新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類 探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。 1因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一使用公歷，按 ? 年、月、日 ? 順序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。 討論程序 ① 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治 療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。 輸 血 ① 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。 ⑧ 對(duì)于 Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并 記入病歷。我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站 供血，各臨床科室不準(zhǔn)接受病人家屬?gòu)耐鈫挝毁?gòu)買的血液（包括血液制品）。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)