【正文】 和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水 平。 科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。 對診斷有爭議或治療確有難度的病人應提交醫(yī)務部組織全院病歷討論，以確定診療措施。 會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真 進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 ④ 由業(yè)務副院長率領(lǐng)，醫(yī)務部、護理部及有關(guān)科室負責人參加，每周一次。 節(jié)假日有危急重癥病人時必須有副主任醫(yī)師查房。 對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8 小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在 48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任 醫(yī)師）應在 72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。 首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。十八項醫(yī)療核心制度 (1)首診醫(yī)師負責制度 (2)三級醫(yī)師查房制度 (3)疑難病例討論制度 (4)會診制度 (5)急危重患者搶救制度 (6)手術(shù)分級分類管理制度 (7)術(shù)前討論制度 (8) 查對制度 (9)交接班 制度 (10)臨床用血審核 制度 (11)死亡病例討論 制度 (12)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 (13)分級護理制度 (14)醫(yī)療技術(shù)準入制度 (15)醫(yī)患溝通 制度 (16)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科 制度 (17)特診特治告知 制度 (18)手術(shù)安全核查 制度 一、首診負責制度 第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科 室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。 對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。 凡違反本制度而造成醫(yī)療查處、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。 查房前要做好充分的準備工作，如病歷、 X 光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。 查房內(nèi)容： ① 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核 查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。查房內(nèi)容包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療制度、病室管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務部、護理部記錄存在的問題集解決措施，并督促、檢查落實情況。 主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。 四、會診制度 醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。 科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。會診后要填寫會診記錄。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業(yè)務副院長參加 ,業(yè)務院長或醫(yī)務部部長作總結(jié)歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。會診由科主任或醫(yī)務部部長或業(yè)務副院長主持。 院外外出會診： ① 擬請我院醫(yī)師外出會診和手術(shù)的醫(yī)院，應出具醫(yī)療行政部門的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務科，非正常上班時間與總值班聯(lián)系。 五、危重患者搶救制度 制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。急救用品必須實行 ? 五定 ? ，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 ③ 科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。 手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求 ，手術(shù)分類如下： ① 四類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復雜性分別列入各分類手術(shù)中。 ④ 住院醫(yī)師：按 ? 各專業(yè)手術(shù)分類 ? 參與二類手術(shù)，做助手；可完成丙、丁類手術(shù)、 ⑤ 助理醫(yī)師 (醫(yī)士 )：按 ? 各專業(yè)手術(shù)分類 ? 參與丙類手術(shù)，做助手，可完成丁類手術(shù)。 (1)正常手術(shù) ① 四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科和由業(yè)務副院長審批。 ⑤ 開展重大的新手術(shù)以及探索性 (科 研性 )手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。 ③ 各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹? ⑦ 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。 ② 執(zhí)行醫(yī)囑時要嚴格進行 三查七對 ：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 ⑥ 使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒效果指示標記是否達到要求。 ④ 手術(shù)取下的標本，應由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 ② 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 ④ 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 ③ 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 ③ 發(fā)報告時，查對科別、病房。 ④ 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等 ① 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。 九、交接班制度 各科室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班機體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士和值班醫(yī)師報 告晚夜班情況，報告病房工作重點和注意事項。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應 處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立即前往。護士交接班本上還應詳細記載病人流動情 況。 十、臨床用血審核制度 根據(jù)中華人民共和國《獻血法》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)條例的規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，制定本管理辦法（制度）。 ② 每周一、三、五上午 10點前，輸血科根據(jù)各臨床科室預約血情況，向血站申報供血計劃。本人不能簽字又無家屬陪護的患者的緊急輸血應報備案記入病歷。將《臨床輸血申請單》連同受血者血樣在預定輸血日期 前一天上午 10點前送輸血科備血。 ⑦ 患者親友、家屬獻血由經(jīng)治醫(yī)生填寫《患者家屬獻血登記表》，到血站無償獻血。 受血者血樣采集與送檢 ① 住院病人有可能輸血或者做血型檢查，由醫(yī)生填寫輸血申請單，并及時將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。 ② 受血者交叉配血試驗的血樣標本，必須是輸血前 3 天之內(nèi)的血樣。 血液入庫、核對、貯存 ① 血液入庫前嚴格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項核對驗收，符合要求才能入庫。 ② 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)血。 ③ 取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入普通冰箱。 ④ 輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。 ⑥ 輸血完畢，醫(yī)護人員應逐項填寫輸血反饋卡，并返還輸血科，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務科。 參加人員 ① 一般死亡病例，由本組帶組主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，本組全體醫(yī)師參加，也可邀請其他組醫(yī)師自愿參加； ② 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護理人員參加，特殊情況請醫(yī)務科派人參加。 ③ 其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷。 病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術(shù)語（部分可用外文縮寫）。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。 上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。 ② 若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。 1凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜績?nèi)容。 1進修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 /士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體 格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細描述）不少于 5 份。 十三、分級護理制度 特級護理： （ 1）醫(yī)囑開特級護理 ,應具備以下情況之一： ①