【正文】 八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手 術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責(zé)保存一年。 五、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 、治療（特別是自 費部分的診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。精神、心理衛(wèi)生科轉(zhuǎn)綜合科病人，必須報醫(yī)務(wù)部批準，由醫(yī)務(wù)部確定轉(zhuǎn)入科室。 病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者， 應(yīng)留院處理，待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院；或向家屬交代可能出現(xiàn)的所有情況后，家屬仍然堅決要求轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科者可在簽字后辦理相關(guān)手續(xù)。 二個掌握：掌握病 情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。 （四）醫(yī)患溝通的方法 溝通方法： 預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點溝通對象。 （三）溝通方式及地點 患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、 醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。 （十五）國家行政管理部門另有 規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （十） 在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。 探索使用技術(shù)、限制使用技術(shù)項目評估和申報： ① 受理申報后由學(xué)術(shù)委員會進行形式審查； ② 首先由學(xué)術(shù)委員會依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準進行初步技術(shù)評估； ③ 各科室申報材料完善后 15 個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告； ④ 由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)科負責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。 （四）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。 （ 2）二級護理患者的護理包括以下要點： ① 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； ② 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ③ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ④ 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； ⑤ 提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進行審查、修改并簽字，以示負責(zé)。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫 ? 未發(fā)現(xiàn) ? 。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。修改時應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。尚無正式譯名的外文可用外 文原名。 ④ 主持人對討論意見進行總結(jié)。醫(yī)護人員將輸血記錄單、輸血報告單貼在病歷中存檔。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。 ② 輸血科認真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的 登記。 ② 確定輸血后醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的專用試管（試管標簽應(yīng)包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標簽不得有涂改），采集血樣 34ml。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。 輸血申請 ① 申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項（ ABO 血型、 Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、 ALT、 HBsAg、 AnitHCV、AnitHIV、梅毒檢查。 護士交班時應(yīng)共同巡視病人，進行床頭交接。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。 病區(qū)均實行 24 小時值班制。 ② 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 理療科及針灸室 ① 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 ⑤ 發(fā)報告時，查對科別、病房。 藥房 ① 配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 ③ 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。 ④ 可能引起司法糾紛的。 ② 三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)科備案。 各級醫(yī)師手術(shù)范圍 ① 主任醫(yī)師：按 ? 各專業(yè)手術(shù)分類 ? 完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目的手術(shù)。所稱 ? 手術(shù)范圍 ? ，系指衛(wèi)生行政部門核準的診療科目內(nèi)開展的手術(shù)。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要 、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必要時應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。 急診會診：凡病 情危急需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明 ? 急 ? 字（注明時間，具體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在 15分鐘內(nèi)到位。 ⑤ 教學(xué)查房：教務(wù)科對實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、護士進行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病歷進行討論、示教和講課，每周一次，由總住院醫(yī)師安排。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。 醫(yī)務(wù)部負責(zé)首診負責(zé)制，發(fā)現(xiàn)問題及時處理和通報。 首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。危重癥患者如 需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報醫(yī)務(wù)部同意，并請示業(yè)務(wù)副院長批準同意后方可轉(zhuǎn)院。 對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。 ③ 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定 患者出院、轉(zhuǎn)院等。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的，同時準確完整地做好會診記錄。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。 ② 邀請外院醫(yī)師來本院手術(shù)，會診科室必須通過醫(yī)務(wù)部與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)部聯(lián)系，會診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來本院會診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有會診醫(yī)師或科主任的簽名。 主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 六、手術(shù)分級管理制度 總則 ① 為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》要求，結(jié)合我院工作實際，特制訂我院手術(shù)分級管 理制度。 ③ 二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科室可根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的 副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。 (2)特殊手術(shù) 凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： ① 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 ⑧ 大器官移植。 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23 天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。 ② 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 ② 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 放射科 ① 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 ② 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。 每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。我院醫(yī)療用血只能接受湖南省衛(wèi)生廳指定的血站 供血，各臨床科室不準接受病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。 ④ 臨床輸血一次用血、備血量超過 2020 毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)部批準（急診用血除外），但事后要補辦手續(xù)。 ⑧ 對于 Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采用自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向患者或家屬解釋清楚，并 記入病歷。 ④ 凡輸注全血、濃縮紅細胞、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、濃縮 血小板等患者，應(yīng)進行交叉配血試驗。 輸 血 ① 輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。并嚴格觀察輸血有無不良反應(yīng)。 討論程序 ① 經(jīng)治醫(yī)師匯報病例，包括：入院情況、診斷及治 療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過等。病歷書寫的基本要求如下： 住院病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外）。統(tǒng)一使用公歷，按 ? 年、月、日 ? 順序填寫，必要時注明時刻。 ① 實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。 ③ 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。 1因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 一級護理 （ 1）醫(yī)囑開一級護理 ,應(yīng)具備以下情況之一： ① 病情趨向穩(wěn)定