【正文】 （ 4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。還應在早、晚交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者 和事件作為重要內容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。 出院回訪溝通 對已出院的患者，醫(yī)護人員應采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復指導，并在出院患者登記本中做好必要登記。 二、醫(yī)患溝通的時間 門診接診溝通 門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出 初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。 十、如果輸血出現(xiàn)反應，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸 血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。 四、預約血辦法：患者需輸血時，應由經(jīng)治醫(yī)師逐項認真填寫《輸血申請單》，主治醫(yī)師審核后簽字；護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫 (急癥例外 )。 七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務處保管，封存 的病歷可以是復印件。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。 三、加強對運行病歷和歸檔病 案的管理及質量監(jiān)控。 十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度 病歷書寫規(guī)范（按照 2020 版要求書寫） 病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。 審核準入部門：根據(jù)相關法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術實行三類管理，二類新技術、三類新技術（具體目錄附后）必須按照相關規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關部門審核準入，一類新技術由醫(yī)院醫(yī)務處組織審核準入。 （六） 護士在工作中應當關心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應當及時與醫(yī)師溝通。 （四） 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理 : 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 生活部分自理的患者。 六、 值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。 四、 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情 觀察及醫(yī)療措施的記錄。 主管醫(yī)師做好討論記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 （ 3）收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。 （ 2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 （ 2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。 （ 2）手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。 （四） 對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前 23 天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。 （四）手術審批權限 正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師：（ 1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3 年以內。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。 醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、 回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2 次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。應邀科室應在 24 小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要 解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。節(jié)假日 及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見 ；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少 2 次；主治醫(yī)師查房每日至少 1 次。 （六）查房內容： 住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、 待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。會診科室應提前將會 診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。 （三）主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術； 二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術； 一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。 高年資副主任醫(yī)師：熟練完成 二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。 （二） 術前討論會由科主任主持，科內所有 醫(yī)師參加，手 術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。 （ 4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。 （ 3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。 （ 4）檢驗后，復核結果。 （ 4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 九、死亡病例討論制度 凡住院死亡病例，必須在死亡后 1 周內進行討論；特殊病例應及時組織討論。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 五、 一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。 一、分級護理原則 （一）確定患者的護理級別，應 當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整。 （三） 對一級護理患者的護理包括以下要點： 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 根據(jù)患者病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 根據(jù)患者