患者病情評估制度文件-wenkub.com
2024-08-17 19:15 本頁面
【正文】 □特級護理 護理 □二級□ 對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。七、注意事項：病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。四、評估的記錄患者評估的結果需要記錄在病歷中，用于指導對患者的診療活動。住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風險，應在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。入院病情評估由診療組長、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復核并簽字認可?；颊卟∏樵u估制度為加強對患者的病情評估工作，提高診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，依據(jù)國家衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準》以及《病歷書寫規(guī)范細則》等有關文件精神要求，醫(yī)院制定病情評估制度，自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。住院期間病情評估、治療、手術效果評估可由手術醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。對新入院患者進行首次病情評估，主管醫(yī)師應對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。對應用新的診療技術的診療效果。記錄文件格式：門診患者評估，直接記錄評估方式及結論于門診病歷當中；住院患者評估，設計有專用表格的評估項目，采用專用表格；無專用表格的，在病程記錄中記錄，格式如下：20年 月 日： 患者病情（或者XX）評估記錄 主治醫(yī)師XXX、住院醫(yī)師XXX、主診醫(yī)師XXX今日查房后，采用XXX方法，對患者XXX情況進行了評估，情況如下：一、采用的評估方式：二、評估的分、結論：三、處置意見： 紀錄醫(yī)師： 上級醫(yī)師：五、告知要求：首次評估結果填寫 “病情評估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評估結果的告知填寫相關知情同意書、談話記錄、專用病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術風險評估表等）告知患者或委托人。麻醉科手術室實行手術風險評估制度，對手術科室的病人進行手術風險評估，要求手術科室在術前小結、術前討論中予以評估，及時調(diào)整診療方案。必要時可申請會診，再集體評估。P BP 體重 陽性體征：□無 □有： 重要的輔助檢查：□無 □有： 特殊的陰
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