【正文】 每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。加強督導(dǎo)。醫(yī)務(wù)人員對藥品不良反應(yīng)的敏感性不高。完善各種安全標識和提示牌。熱水袋的使用存在一定安全隱患。加強工作責(zé)任心。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2011年5 月31日 科主任簽字陳國光 2011年5月31 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容輸血質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）輸血醫(yī)囑不規(guī)范。知識陳舊。加強設(shè)備檢查。重視和及時處理患者投訴。各種記錄不夠及時，詳細?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 2011年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責(zé)。 科主任簽字：陳國光 2010年12 月30 日.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：神經(jīng)內(nèi)科年度：2011年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。加強工作責(zé)任心。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年11月30日 科主任簽字陳國光 2010年11月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20130檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容傳染病報告制度的執(zhí)行情況 醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）傳染病仍有漏報現(xiàn)象，特別是感染性腹瀉。輔助科室的配合特別是心電圖室有待改進。責(zé)任人：醫(yī)務(wù)人員、家屬改進措施評估好患者吞咽狀態(tài)，避免喂食易窒息食品。加強病房管理，規(guī)范床號。因加床多，床號有點混亂。接班不查看病人。有些同志撥針不帶治療盤，一根棉枝到處走。個別護工將鼻飼用注射器丟在生活垃圾桶內(nèi)。加強檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。因不安全，病房未擺放手清潔劑，醫(yī)生未做到看每個病人都洗手。氧氣管道有滲漏現(xiàn)象。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2010年1月30日 科主任簽字陳國光 2010年1月30日 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容病房管理醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）陪人較多，存在管理問題。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實情況；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。具體職責(zé)分工：陳國光主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。對醫(yī)院感染診斷標準掌握不十分到位。責(zé)任人：關(guān)春紅、馬志遠改進措施加強相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認識。加強相關(guān)知識的培訓(xùn)。報告程序不熟悉。改進措施督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。加強相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2009年7月30日 科主任簽字陳國光 2009年7月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20030檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容抗菌藥物的合理使用醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強。談話的技巧掌握不夠。加強學(xué)習(xí)，提高會診的意識和會診單的書寫水平。家人的不配合，影響了會診制度的落實。整理床號。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2009年4月30日 科主任簽字陳國光 2009年4月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20031檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容查對制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）科室擺藥有時未做到雙人核對。醫(yī)生交接班記錄不夠具體。加強工作責(zé)任心。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字陳國光 2009年2 月30 日 科主任簽字陳國光 2009年2 月30 日科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期20031檢查人員陳國光、馬志遠、簡愛華主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）參加人員不太齊全。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘3．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進行通報。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實情況；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．專科護理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。具體職責(zé)分工：陳紹鋒主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責(zé)對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。 2013年度科室質(zhì)量控制計劃一、質(zhì)量控制目標（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)具體職責(zé)分工：陳風(fēng)華主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責(zé)，質(zhì)控員負責(zé)填寫。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表 1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表 6科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄 18醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表 18檢驗科質(zhì)量管理與持續(xù)改 進記錄手冊 61醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：年度： 2013年五官科 科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員陸**、 主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等） 患者：韋** 男 42歲 住院號：52977存在問題：病歷字跡潦草；主訴表述不符合語言習(xí)慣；出院診斷不完善，入院后行DR檢查示：右側(cè)眼眶外側(cè)壁骨折，斷端暫未見明顯移位征象，但未補充診斷；患者為車禍傷，其入院后的尿液分析中RBC68個/HP，應(yīng)分析原因，并給出處理意見；無任何關(guān)于病情的告知記錄。每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結(jié)。趙金鳳副主任：負責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。：首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。（二）病歷書寫 1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；，字跡的清楚性；；；（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實情況；2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．?？谱o理到位情況；4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5