【正文】 l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。9) 極少數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)眼前節(jié)缺血綜合征。5) 我可能有較小的幾率發(fā)生眼肌損傷，導(dǎo)致術(shù)后眼球運(yùn)動(dòng)障礙。手術(shù)前無法肯定地預(yù)測(cè)哪些患者視力恢復(fù)得好，哪些恢復(fù)得不好。2) 有些病例可能需要多次手術(shù)治療。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。正常眼視網(wǎng)膜脫離眼晶體視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)的目的就是封閉裂孔，阻止視網(wǎng)膜繼續(xù)脫離，使視網(wǎng)膜復(fù)位。通常由視網(wǎng)膜裂孔、玻璃體牽引或滲出等因素所致。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 麻藥過敏或中毒、球后麻醉發(fā)生球后出血、視力下降甚至喪失等麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此改期。每位患者的具體病情不同，手術(shù)考慮有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)根據(jù)具體情況與你討論具體的內(nèi)容。術(shù)后觀察和評(píng)價(jià)的直接內(nèi)容是眼壓控制與否，與視力僅有間接關(guān)系。治療手段上，一般先采用藥物或激光，效果不滿意時(shí)再采取手術(shù)。一般中老年人中所謂青光眼多為原發(fā)性青光眼，其臨床特點(diǎn)如下：雙眼發(fā)病，終生進(jìn)展，組織和功能損害不可逆轉(zhuǎn)。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。13) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明；14) 腫瘤患者需長(zhǎng)期隨訪，以便根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整治療方案；患者如不能堅(jiān)持隨訪，則可能延誤治療，甚至危及生命。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。利用放射敷貼器作局部放射治療，是目前治療眼內(nèi)腫瘤的一種較有效的方法。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日1眼內(nèi)腫瘤放射敷貼器近距局部放射治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院眼內(nèi)腫瘤放射敷貼器近距局部放射治療知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。，可能影響手術(shù)效果。10) 部分患者術(shù)后檢查時(shí)雖然淚道通常，但仍然存在溢淚或粘（膿）性分泌物。這些情況可能需要后續(xù)治療。有些患者術(shù)后淚道很快就能夠通暢，炎癥隨即消退，但有些患者則需要較長(zhǎng)時(shí)間才能控制炎癥。，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。由于外傷、炎癥等因素淚道出現(xiàn)狹窄、阻塞或淚點(diǎn)位置異常，淚液的排出就會(huì)有障礙，就會(huì)出現(xiàn)溢淚，在淚道有感染時(shí)更會(huì)出現(xiàn)眼部流膿，甚至疼痛、破潰。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。（詳見麻醉知情同意書）2. ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日結(jié)膜手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院結(jié)膜手術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有結(jié)膜疾病，需要在□ 表面麻醉 □ 球后/球周阻滯 □ 神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛 □ 全麻下進(jìn)行：□ 結(jié)膜腫物切除 □ 羊膜移植/覆蓋 □ 結(jié)膜松弛矯正 □ 胬肉切除 □ 結(jié)膜瓣覆蓋 □ 部分結(jié)膜切除 □ 結(jié)膜裂傷縫合 □ 瞼球粘連分離 □ 結(jié)膜病變冷凝□ 其它結(jié)膜是“眼皮”最內(nèi)層及“白眼珠”的最外層結(jié)構(gòu)，眼外傷（特別是化學(xué)燒傷）、腫瘤、松弛、變性是常見的結(jié)膜疾病，這些疾病藥物治療的效果通常較差，手術(shù)是最重要的治療手段之一。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。3. ：1) 術(shù)中因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心臟病、糖尿病等惡化，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明搶救；2) 可能存在麻醉藥過敏或中毒，出現(xiàn)麻醉意外及導(dǎo)致球后出血、視力下降甚至喪失，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；手術(shù)可能因此終止或改期搶救；3) 術(shù)中驅(qū)逐性出血更改術(shù)式及再手術(shù)；4) 術(shù)中損傷虹膜、晶狀體，必要時(shí)同期晶狀體摘除、前部玻璃體切割；5) 繼發(fā)青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障和視網(wǎng)膜脫離再手術(shù)；6) 原發(fā)供體衰竭再手術(shù)；7) 術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)，致使移植失敗再手術(shù)；8) 術(shù)后角膜大散光影響視力配鏡或手術(shù)治療；9) 術(shù)后縫線脫落、傷口愈合不良、傷口裂開再手術(shù)縫合；10) 感染，特別是眼內(nèi)炎，可能導(dǎo)致永久性視力喪失藥物治療或手術(shù)；11) 由于眼底情況未知，術(shù)后視力不確定針對(duì)性治療；12) 治療性角膜移植原發(fā)病不愈或復(fù)發(fā)針對(duì)性治療；4. 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。手術(shù)的主要目的：□ 清除病灶 □ 改善視力 □ 改善外觀 □ 恢復(fù)眼球結(jié)構(gòu)的完整性 □ 切除腫物 □ 控制感染□ 為進(jìn)一步治療提供基礎(chǔ)具體的手術(shù)技巧根據(jù)不同病人的情況有所不同，你的醫(yī)生將會(huì)和你討論具體的內(nèi)容?；颊吆灻? 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。2) 術(shù)中術(shù)后因患者情緒緊張，可能誘發(fā)心腦血管意外或加重原有疾病，如心肌梗塞、腦卒中、糖尿病酮中毒等，以及可能誘發(fā)眼部血管意外導(dǎo)致失明；3) 黃斑前膜剝除后可能發(fā)生黃斑水腫，黃斑孔及視網(wǎng)膜脫離；4) 術(shù)后視力恢復(fù)不定，它與術(shù)前本身?xiàng)l件相關(guān)（原有的眼底疾病、視網(wǎng)膜脫離時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等）；5) 術(shù)中、術(shù)后可能出血（前房、玻璃體、視網(wǎng)膜）控制不滿意會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)效果，偶爾會(huì)發(fā)生驅(qū)逐性出血，后果將更嚴(yán)重，失明，最后至眼球萎縮的可能；6) 術(shù)后出現(xiàn)感染、眼內(nèi)炎之可能，極少數(shù)治療不滿意有導(dǎo)致失明、眼球萎縮可能；7) 手術(shù)使用膨脹氣體、硅油填塞、重水（全氟辛烷等）者，可能術(shù)后發(fā)生多種并發(fā)癥，如高眼壓、繼發(fā)青光眼、白內(nèi)障、角膜混濁、硅油乳化、重水殘留、視網(wǎng)膜再脫離、玻璃體再出血、人工晶體移位等情況；8) 硅油取出術(shù)后，原有硅油并發(fā)癥可能不恢復(fù)以及視網(wǎng)膜可能再脫離；9) 取硅油后眼內(nèi)可能仍殘留硅油小滴，特別是發(fā)生硅油乳化的患者；10) 術(shù)中可能根據(jù)情況改變術(shù)式；11) 少數(shù)患者交感性眼炎；12) 術(shù)后如需特殊體位，該體位對(duì)于術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要，但可能引起身體不適或眼腫，我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策以下是玻璃體切割手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，如果你有特殊的問題請(qǐng)與你的醫(yī)生討論。玻璃體切割手術(shù)的目的是切除玻璃體，剝除前膜，恢復(fù)黃斑正常形態(tài)，阻止視力進(jìn)一步下降必要時(shí)行眼內(nèi)填充，幫助黃斑正常形態(tài)的恢復(fù)。 黃斑前膜是黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前的纖維增殖膜，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。玻璃體切割手術(shù)的目的是切除玻璃體，剝除內(nèi)界膜，或聯(lián)合使用自體濃縮血小板，氣體填充，使裂孔封閉。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日黃斑裂孔修復(fù)術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院黃斑裂孔修復(fù)術(shù)知情同意書患兒姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的 眼患有 黃斑裂孔，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。13) 術(shù)后需要按醫(yī)生要求定期復(fù)查，必要時(shí)補(bǔ)充激光治療；14) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： 、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。 。、激光等。黃斑下脈絡(luò)膜新生血管（CNV）是由多種病因引起的脈絡(luò)膜新生血管芽穿過Bruch膜，并在視網(wǎng)膜色素上皮下和（或）色素上皮上增殖、合并出血而形成的纖維血管組織，損害視力嚴(yán)重。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。（詳見麻醉知情同意書）2) ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。手術(shù)后的眼底出血的眼底術(shù)后復(fù)查，行熒光素眼底血管造影檢查，必要時(shí)補(bǔ)充激光治療。如果黃斑部大量的出血、滲出、視網(wǎng)膜水腫嚴(yán)重，牽拉性視網(wǎng)膜脫離波及黃斑，術(shù)后視力預(yù)后較差。如果已經(jīng)發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離，需要緩解玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，封閉視網(wǎng)膜裂孔，必要時(shí)行眼內(nèi)填充，幫助視網(wǎng)膜復(fù)位。能引起玻璃體出血的視網(wǎng)膜血管性疾病主要有：視網(wǎng)膜靜脈阻塞、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等，這些都是常見的致盲性眼病。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：