【正文】 受試者姓名(印刷體)簽名(手寫體)日期 受試者法定代理人姓名(印刷體)簽名(手寫體)日期二、我或我的研究人員已向該受試者充分解釋和說明了本臨床試驗的目的、操作過程以及受試者參加該試驗可能存在的風險和潛在的利益，并滿意地回答了受試者的所有有關(guān)問題。********* 同意部分一、我已仔細閱讀本知情同意書并且有機會提問，研究人員已向我做了詳盡說明并解答了我的相關(guān)問題。見注釋①十、闡明受試者的權(quán)利(自由參加和退出、知情、同意)，參加試驗是自愿的，即使中途退出試驗也不會有權(quán)益上的損失或任何懲罰。六、闡明研究治療過程中出現(xiàn)緊急情況時可采取的急救方案。一、為什么要開展這項研究？用通俗的語言講述入排標準、研究目的、藥物（器械）的基本性質(zhì)，使用情況。您可以復制本知情同意書，在閑暇時閱讀，如果您希望參與的話也可以征詢他人的意見。1精神疾病患者的監(jiān)護人主動要求出院，但醫(yī)師評估認為不具備出院條件的，監(jiān)護人應提出書面申請并承擔患者出院后的一切責任。1本協(xié)議書需要在患者的近親屬/監(jiān)護人自愿同意簽字后，才予施行以下簽字人的簽名，表達的真實意愿是已經(jīng)確認。對住開放管理病區(qū)的患者，在住院期間一律要求留陪客，并且作為患者的監(jiān)護人，擔負病人除醫(yī)院操作以外的一切事宜，住院期間發(fā)生的非醫(yī)療性意外事件如車禍、自殺、自傷、被人傷害、外走、跌傷等均由患者本人及家屬共同負責。大多數(shù)患者經(jīng)過治療可達到痊愈或部分痊愈，社會功能恢復或基本恢復正常，由于精神疾病具有反復發(fā)作、病程遷延的特點，少數(shù)患者可能治療效果差或無效，請家屬予以理解。精神科藥物或其他藥物均有可能發(fā)生不良副作用，由于已知或無法預見的原因，無法保證其結(jié)果和療效，加之每位患者對藥物的耐受性或敏感性程度不一，個體差異很大，在治療期間，有些甚至出現(xiàn)不能夠預見或難于避免的意外情況。監(jiān)護人繼續(xù)履行監(jiān)護責任，患者在住院期間應接受醫(yī)生根據(jù)病情需要而采取的醫(yī)療措施。往返路費及護送人員工時費等由單位或家屬支付。為了依法維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，建立起相互理解和相互信任的醫(yī)患關(guān)系，明確醫(yī)患雙方的責任，我院特此告知患者親屬/監(jiān)護人特別注意并考慮下列事項：在患者住院期間，患者及其監(jiān)護人應認真遵守我院的有關(guān)制度和規(guī)定，積極配合醫(yī)院的治療。八、其他：醫(yī)師已就轉(zhuǎn)運有關(guān)事項及可能出現(xiàn)的情況作了詳盡的說明，上述情況一旦發(fā)生，醫(yī)院、醫(yī)師將不承擔任何責任。四、救護途中因特殊情況如顛簸等，可能會使病情加重。神志：清醒昏迷。瞳孔：其它：病人在搬動、轉(zhuǎn)運途中可能出現(xiàn)的情況：一、因病情危重可能會在途中出現(xiàn)血壓下降，心跳、呼吸驟停，甚至死亡。五、救護途中因交通堵塞、車輛故障，延長轉(zhuǎn)運時間。病人及家屬對此已完全理解。否則，予以退院處理。在此期間如發(fā)生一切不良后果，由監(jiān)護人自負，與醫(yī)院無關(guān)。精神病人在住院期間，因受精神病癥狀的影響不具有行為能力，醫(yī)生在向親屬如實介紹病情及根據(jù)病人的監(jiān)床表現(xiàn)而實施診治方案時，親屬的意見視為患者本人獨立自主決定能力的延伸。這不屬于醫(yī)院的責任范圍。由于患者不承認有病，不愿接受院方的封閉式治療，往往想方設(shè)法逃離醫(yī)院，一旦發(fā)生逃離時，院方將立即通知其監(jiān)護人（家屬），監(jiān)護人應積極尋找患者，及時與院方保持聯(lián)系，如果患者外走并非醫(yī)院管理及醫(yī)護人員差錯失職所造成，外走系患者個人行為，其責任、后果由患者本人負責。1患者在住院期間，發(fā)生損壞醫(yī)院公共財產(chǎn)及對醫(yī)務人員造成人身傷害等情況，根據(jù)我國現(xiàn)有法律有關(guān)規(guī)定，所造成的損失，由監(jiān)護人負責賠償。1大部分患者病情都要經(jīng)過2—4周治療才會好轉(zhuǎn)，為了使病人能更好地安心住院，配合治療，建議入院后2—4周不要探望，可以電話咨詢醫(yī)生有關(guān)治療情況1探望者不得將傷害性物品如：利器、繩帶、火種等帶入病室。單位代表：部門職務：第三篇：XX醫(yī)院知情同意書—知情同意書模板分為兩個部分：知情部分和同意部分*********知情部分研究項目名稱： 研究申辦方：研究項目編號：撰寫版本號及日期： 研究醫(yī)生： 親愛的患者：我們邀請您參加一項醫(yī)學研究。您被邀請參與本研究，是因為您的研究醫(yī)生認為您可能是合格的。二、本研究的過程：研究涉及的地方范圍和人數(shù)；研究的分期；研究的訪視次數(shù)及具體過程及要求；說明研究中受試者將參與的時間和期限；說明分組情況，闡明受試者可能隨機分配至每一治療組的可能性和概率。七、說明如發(fā)現(xiàn)受試產(chǎn)品預期以外的臨床影響，有必要對知情同意書相關(guān)內(nèi)容進行修改，并經(jīng)受試者或其法定代理人重新簽名確認。十一、說明因研究給受試者造成的傷害的補償情況：有否給研究購買保險；補償?shù)木唧w內(nèi)容；補償?shù)臈l件。我理解參加此項研究是自愿的，我可以隨時退出且不需要給出理由，而且我的醫(yī)療和合法權(quán)利不受影響。主要研究者或研究者指定的研究人員(對受試者進行告知者)主要研究者姓名(印刷體)簽名(手寫體)日期 研究者指定的研究人員姓名(印刷體)簽名(手寫體)日期第四篇：醫(yī)院各種知情同意書目錄第一篇 公共告知部分.....................................................................................................................1入院須知.....................................................................................................................................1入院宣教.....................................................................................................................................3授權(quán)委托書.................................................................................................................................5醫(yī)患溝通記錄表.........................................................................................................................6病危病重通知書.........................................................................................................................8輸血/血液制品治療知情同意書..............................................................................................10自體輸血治療知情同意書.......................................................................................................12使用貴重藥品、大型檢查和自費診療項目/藥品/耗材告知同意書.....................................13拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書...................................................................................................14自動出院或轉(zhuǎn)院告知書.........................................................................................................151勸阻住院患者外出告知書.....................................................................................................161尸體解剖告知書.....................................................................................................................17 第二篇各科通用知情同意書.....................................................................................................18胸腔穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................18腹腔穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................20腰椎穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................22腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書...........................................................................................24骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書..................................................................................................26肝臟穿刺術(shù)知情同意書...........................................................................................................28 7病手術(shù)知情同意書......................................................................................................................30手術(shù)中冰凍切片檢查知情同意書..........................................................................................32經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（PICC）術(shù)知情同意書.........................................................33深靜脈置管術(shù)知情同意書....................................................................................................351氣管插管和機械通氣知情同意書........................................................................................371氣管切開術(shù)知情同意書........................................................................................................391特殊檢查、治療知情同意書................................................................................................411施行高壓氧治療知情同意書...............................................................................................42 第三篇臨床分科部分.................................................................................................................43 第一章呼吸系統(tǒng).........................................................................................................................43 第一節(jié)呼吸系統(tǒng)通用知情同意書.......................................................................................43肺癌化療知情同意書...............................................................................................43第二