【正文】 ? 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 3)出血：術中傷口少量出血，可壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，可能需手術結扎出血點。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長、上皮已長入瘺口者，只能手術修補；③神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)等；④甲狀腺損傷，出血； ⑤ 皮下氣腫：是手術后最常見的并發(fā)癥，大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需要作特殊處理。 手術潛在風險和對策： 醫(yī)生已告知我及家屬如下氣管切開術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 ? 我并未得到操作 百分之百成功的許諾 。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我的病情，可能出現(xiàn)以下特殊的并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者 關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。 ： 1) 局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等； 2) 血管損傷：發(fā)生出血、假動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈瘺。 □深靜脈置管是 為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進行的關鍵。 深靜脈置管術是通過頸內靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈腔內留置雙腔導管的技術，根據(jù)臨床治療的需要，可分為臨時性及長期性中心靜脈置管兩種方式。 ? 我并未得到操作 百分之百成功的許諾 。 特殊風險或主要高危因素 我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。 手術潛在風險和對策 醫(yī)生告知我 PICC 術及留置導管可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我操作的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。 我理解冰凍報告與常規(guī)石蠟切片報告可能不一致 ，此時以石蠟切片診斷報告為準。 限于醫(yī)學技術的發(fā)展水平，目前冰凍切片的診斷準確率有限。 ? 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組 織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 ，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。 ： 1) 穿刺局部感染、肝內感染、腹腔內感染或敗血癥； 2) 局麻藥過敏，藥物毒性反應； 3) 穿刺部位局部血腫，皮下氣腫，穿刺損傷局部神經(jīng)； 4) 心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等； 5) 穿刺失??； 6) 滲液、滲血、出血，嚴重者發(fā)生失血性休克乃至死亡； 7) 穿刺管折斷、遺留、 堵塞等； 8) 肝臟破裂及腫瘤針道種植轉移； 9) 損傷腹腔其他臟器，嚴重者需手術治療； 10) 未能穿及并獲取足夠的肝臟組織； 11) 術后診斷仍不能明確 ； 12) 其 它可能發(fā)生的無法預料或者不能防范的并發(fā)癥。 有針對性的穿刺某些特殊部位，如腫瘤、囊腫、血管瘤等，進行相應診斷或治療。B 超 引導下細針穿刺，穿刺準確，損傷小，合并癥少。 ? 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 。 ? 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥 和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 。 醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 腰椎穿刺及鞘內注射知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 腰 椎 穿 刺 及鞘內注射 知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我患 需要進行 腰 椎 穿 刺 及鞘內注射 術。 ? 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。 ，可能影響治療效果。 。 患者簽名 簽名日期 年 月 日 如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名： 患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日 醫(yī)生陳述 我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險 、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。 ? 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的操作方式做出調整。 12) 術后胃腸道出血，應激性潰瘍，嚴重者死亡； 13) 術中大出血，導致失血性休克，嚴重者死亡； 14) 如果臥床時間較長可能導致肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染，褥瘡，深靜脈血栓及肺栓塞、腦栓塞等； 15) 其它目前無法預計的風險和并發(fā)癥。 手術潛在風險和對策 醫(yī)生告知我如下 腹腔穿刺 術可能發(fā)生 的風險，有些不常見的風 險可能沒有在此列出，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。 腹水可由肝臟病、心臟病、腎臟病、結核病、惡性腫瘤等疾病引起 。 ? 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。 患者知情選擇 ? 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。 ，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。對于一些腫瘤原因引起的胸腔積液術后很可能再次出現(xiàn)。 □ 氣胸是由于任何原因引起的 胸膜破損，空氣進入胸膜腔 。 各科 通用知情同意書 胸腔穿刺術知情同意書 XXXX 人民醫(yī)院 胸腔穿刺術 知情同意書 患者姓名 性別 年齡 病歷號 疾病介紹和治療建議 醫(yī)生已告知我的 側胸腔患有 ，需要在 麻醉下進行