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2025-07-31 10:16 本頁(yè)面
【正文】 出院醫(yī)囑：回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療；門(mén)診隨訪(fǎng)。需繼續(xù)積極治療。因“反復(fù)排黑便7天”于20061213入院，于20061218出院，共住院5天。再次將病情告之患者家屬，患者父親、妻子表示拒絕搶救、拒絕采血，要求出院。神志清楚，重度貧血貌，全身皮膚粘膜及結(jié)膜蒼白；心率110次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干、溫性羅音。除了書(shū)面通知家屬病危外，口頭詳細(xì)告知當(dāng)前病情，患者父親、妻子表示拒絕搶救、拒絕采血，并簽字。急診床邊心電圖報(bào)告竇性心動(dòng)過(guò)速。如不同意手術(shù)，醫(yī)院決不勉強(qiáng)。但由于某些不可預(yù)知的原因，以上情況有時(shí)仍有可能發(fā)生?；颊吆灻覍俸灻c患者關(guān)系談話(huà)醫(yī)師柳剛主治醫(yī)師朱金照科主任張志堅(jiān)2006年 12月26日胸腔穿刺手術(shù)同意書(shū)姓名性別女年齡住址臨床診斷右側(cè)胸腔積液；肝膿腫；穿刺適應(yīng)癥和禁忌癥符合穿刺適應(yīng)癥，無(wú)穿刺禁忌癥。若同意手術(shù)，簽字為證。擬施手術(shù)肝膿腫穿刺抽膿治療擬行麻醉局麻術(shù)前準(zhǔn)備禁食；完善術(shù)前檢查；肌注維生素K1；術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和醫(yī)療意外肝出血； 因各種原因操作失??； 消化道穿孔；血、氣胸； 心跳、呼吸驟停感染擴(kuò)散；； 術(shù)中及術(shù)后疼痛；醫(yī)院聲明醫(yī)生將嚴(yán)格按醫(yī)療工作制度及操作常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，盡量避免以上情況的發(fā)生。術(shù)畢拔出穿刺針，以氨爾碘消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無(wú)菌紗布，壓迫穿刺部位片刻后用膠布固定，囑患者靜臥。賴(lài)圳賓20061228 胸 穿 記 錄患者于今日上午行右胸膜腔穿刺術(shù)。輔助檢查回報(bào)：（20061225）B超示：肝右葉混合性占位（），穿刺術(shù)后較前縮小，膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常。病情續(xù)觀(guān)。凝血四項(xiàng)：基本正常。操作者：賴(lài)圳賓、陳志平。常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，用2%鹽酸利多卡因4ml在肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。朱金照副主任查房后指示：今日再次予抽胸水減輕胸悶氣促癥狀，明日予復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。操作者：洪俊峰。根據(jù)患者胸水檢查考慮為滲出性，為反應(yīng)性胸膜炎所致，明日再行肝膿腫穿刺治療術(shù)，余治療同前。賴(lài)圳賓20061218 今日查房，患者訴腹痛、盜汗緩解，食欲有所改善，大便小便正常，飲食、精神、睡眠差。輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)：109/L，%，％，血紅蛋白濃度81g/L，血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)608109/L。整個(gè)術(shù)程順利，患者無(wú)不適反應(yīng)。患者取坐位，以B超定位點(diǎn)為穿刺部位。賴(lài)圳賓20061212 肝膿腫穿刺抽吸術(shù)記錄今日下午患者在彩超引導(dǎo)下，局麻下行肝膿腫穿刺抽膿治療，抽出土黃色粘稠膿液約110ml，并用海超及甲硝唑混合沖洗膿腔，取部分膿液作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏及膿液常規(guī)等檢查，術(shù)順，術(shù)后患者無(wú)不適，安返病房，囑其平臥2小時(shí)。輔助檢查回報(bào)：血常規(guī)：109/L，%，％，血紅蛋白濃度66g/L，血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)373109/L。朱金照副主任查房后指示：經(jīng)抗感染治療后，腹痛、發(fā)熱等癥狀已有所好轉(zhuǎn)，予復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血四項(xiàng)，繼續(xù)予抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。朱金照副主任查房后指示：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、生化、B超提示，肝膿腫診斷明確，細(xì)菌性的可能性大，明日可抽膿治療并作細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)一步明確；血色素降低考慮與細(xì)菌毒素抑制骨髓造血有關(guān)，目前予加強(qiáng)抗感染、補(bǔ)鉀、保肝利膽、營(yíng)養(yǎng)支持及其它對(duì)癥處理。APTT39秒，；血尿淀粉酶均正常，血沉93mm/h，尿酮體（＋＋＋），尿蛋白弱陽(yáng)性，尿膽元（—）。 賴(lài)圳賓病 程 記 錄20061206 副主任查房記錄 患者仍訴腹痛、發(fā)熱，食欲不振，大便未排，小便正常，飲食、精神、睡眠差。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮該病可能性大，需生化、肝膽B(tài)超或CT以進(jìn)一步明確，急性胰腺炎 表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱，腹痛可向腰背部放射，體征有上腹部壓痛。腹稍膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛、無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，Murphy征陽(yáng)性，肝上屆位于第6肋間。7年前患甲亢，經(jīng)治療后未再發(fā)作。包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。交接班和轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。轉(zhuǎn)科記錄 指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診同意接收后，由轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入科室分別書(shū)寫(xiě)的記錄。疑難病例討論記錄指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師
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