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2025-07-27 00:11 本頁面
【正文】 項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人（經(jīng)理）簽字： 監(jiān)理簽字： 年 月 日工程名稱： 表一序號(hào)施 工 段 落鋪設(shè)方式管道段長(米)管 道 土 方 檢 驗(yàn) 情 況檢驗(yàn)意見現(xiàn) 場 簽 認(rèn)簽認(rèn)時(shí)間路面形式長度(米)土質(zhì)分類長度(米)溝底寬(米)溝壁是否平直溝深(米)施工方代表建設(shè)方代表監(jiān)理方代表年月日隨工檢驗(yàn)，隱蔽工程簽證記錄(管道溝)隨工檢驗(yàn)、隱蔽工程簽證記錄(管道基礎(chǔ))序號(hào)施 工 段 落鋪設(shè)方式基礎(chǔ)長度(米)基礎(chǔ)寬度(米)基礎(chǔ)厚度(米)砼標(biāo)號(hào)檢 查 意 見現(xiàn) 場 簽 認(rèn)簽證時(shí)間施工方代表建設(shè)方代表監(jiān)理方代表年月日工程名稱： 表二隨工檢驗(yàn)、隱蔽工程簽證記錄(鋪設(shè)管道－塑料管道) 工程名稱： 表三 1序號(hào)施工段落鋪設(shè)方式層間砂漿根間砂漿側(cè)包封混凝土頂包封混凝土接管質(zhì)量回填土檢驗(yàn)意見現(xiàn)場簽認(rèn)簽證時(shí)間配合比厚度(厘米)配合比厚度(厘米)標(biāo)號(hào)厚度(厘米)標(biāo)號(hào)厚度(厘米)夯實(shí)√未夯實(shí)X施工方代表建設(shè)方代表監(jiān)理方代表年月日隨工檢驗(yàn)，隱蔽工程簽證記錄(鋪設(shè)管道－水泥管道)工程名稱： 表三 2序號(hào)施工段落鋪設(shè)方式鋪管通棒包縫布質(zhì)量包縫砂漿側(cè)包封混凝土頂包封混凝土回填土檢驗(yàn)意見現(xiàn) 場 簽 認(rèn)簽證時(shí)間直徑(毫米)數(shù)量(根)合格√不合格X配合比厚度(厘米)寬度(厘米)標(biāo)號(hào)厚度(厘米)標(biāo)號(hào)厚度(厘米)夯實(shí)√未夯實(shí)X施工方代表建設(shè)方代表監(jiān)理方代表年月日隨工檢驗(yàn)，隱蔽工程簽證記錄(人、手孔坑) 工程名稱： 表四序號(hào)人、手孔編號(hào)人、手孔程式路面形式土質(zhì)類別人、手孔坑墻體至坑壁地下水處理檢驗(yàn)意見現(xiàn) 場 簽 認(rèn)簽證時(shí)間長(米)大頭寬(米)小頭寬(米)深(米)長邊(米)寬邊(米)合格√不合格X施工方代表建設(shè)方代表監(jiān)理方代表年月日隨工檢驗(yàn)、隱蔽工程簽證記錄(砌筑人、手孔) 工程名稱： 表五序號(hào)人、手孔編號(hào)人、手孔程式人、手孔基礎(chǔ)人、手墻體人、手孔墻抹面人（手）浮空鐵塊附件安裝墻基內(nèi)外八字回填土檢驗(yàn)意見現(xiàn) 場 檢 認(rèn)簽證時(shí)間砼 標(biāo) 號(hào)厚度(厘米)砂漿 配合比墻厚(厚米)砂漿配比內(nèi)墻(厘米)外墻(厘米)長（米)寬（米）高（米）拉環(huán)（個(gè)）積水管（個(gè)）夯實(shí)√未夯實(shí)X施工方代表建設(shè)方代表監(jiān)理方代表年月日隨工檢驗(yàn)，隱蔽工程簽證記錄(吊裝人孔履板塊) 工程名稱： 表六序號(hào)人孔編號(hào)人孔程式上復(fù)板塊質(zhì)量上復(fù)板塊找平砂漿上復(fù)板塊間灌縫上復(fù)板塊外八字檢驗(yàn)意見現(xiàn) 場 簽 認(rèn)簽證時(shí)間砼標(biāo)號(hào)厚度(厘米)合格√不合格X配合比厚度(厘米)砂漿配合比合格√不合格X砂漿比合格√不合格X施工方代表建設(shè)方代表監(jiān)理方代表年月日
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