【正文】 %，氯霉素、灰黃霉素和某些抗腫瘤抗生素有致突變和致癌作用等。少數(shù)人用抗生素后引起肛門瘙癢及肛周糜爛，停藥后癥狀可消失。⑤抗生素可致菌群失調(diào)，引起維生素B族和K缺乏；也可引起二重感染，如偽膜性腸炎、急性出血腸炎、念珠菌感染等。④胃腸道反應(yīng)：口服抗生素后可引起胃部不適，如惡心、嘔吐、上腹飽脹及食欲減退等。氯霉素、環(huán)絲氨酸引起精神病反應(yīng)等。副作用屬藥物固有反應(yīng)，正常量出現(xiàn)較輕微。病原菌產(chǎn)生耐藥性使藥物失效一直是抗菌治療中的大問題。某些抗生素在肝臟中代謝滅活，漢肝功不良時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量或避免使用。腦膜炎病人須用易透過血腦屏障的藥物以使其在腦組織中達(dá)到有效的藥物濃度。為了確?？股氐寞熜?，不僅應(yīng)該給予足夠的藥物總量，而且要掌握適當(dāng)?shù)亟o藥時(shí)間間隔和選用適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。 五、確立最佳給藥方案 　　掌握影響抗生素療效的各種因素。某些抗菌藥物的聯(lián)用，除協(xié)同作用外毒性也增加，如兩種以上氨基糖甙類聯(lián)合應(yīng)用常導(dǎo)致耳毒性和腎毒性增強(qiáng)，神經(jīng)肌肉阻滯。另外紅霉素、卡那霉素、新生霉素也不宜加在葡萄糖液中，二性霉素B不能溶在生理鹽水中。所以青霉素類應(yīng)用前溶解配制，以保證療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 （四）抗菌藥的配伍在某些情況下，醫(yī)師只考慮到聯(lián)合用藥的協(xié)同和累加作用而忽視了藥效學(xué)中的互斥作用。 　　4．變形桿菌感染以卡那霉素或慶大霉素為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用氨基芐青霉素或羧芐青霉素。 　　2．腸桿菌感染腸桿菌科也是較常見的致病菌，且耐菌株多。 　　1．葡萄球菌感染約90%的葡萄球菌株能產(chǎn)生青霉素，對(duì)青霉素G氨基芐青霉素及四環(huán)素高度耐藥。3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。 　?。ǘ┞?lián)合用藥適應(yīng)證臨床沒有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用有僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。某些由肝膽系統(tǒng)排泄，經(jīng)肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等在糞中排泄?jié)舛容^高，約達(dá)50～600ug/g。 　?。?）排泄：大多數(shù)抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達(dá)血藥濃度的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時(shí)多種抗菌藥均可應(yīng)用，但最好選擇毒性小、使用方便，價(jià)格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時(shí)可輔以該藥鞘內(nèi)注射。氯潔霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達(dá)較高濃度?？谒胀耆目股赜新让顾?、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強(qiáng)力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%～90%；青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%～40%；氨基糖甙類，頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B，口服后均吸收甚少，%～%。酰尿類青霉素不僅具有強(qiáng)大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。各種致病菌對(duì)不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對(duì)同一種抗生素的敏感性也有差異，加之抗生素的廣泛使用，使細(xì)菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。但對(duì)陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素。鏈球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對(duì)青霉素保持敏感，臨床應(yīng)用首選青霉素。選擇針對(duì)性較強(qiáng)的抗生素是及進(jìn)取得抗感染療效關(guān)鍵。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍然逐年增加。因此，在應(yīng)用抗生素的同進(jìn)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機(jī)體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。 　　3．感染灶切除時(shí)，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股?。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應(yīng)用盡量避免。 　　（二）發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。 　　（八）抗真菌抗生素 如灰黃霉素。 　　（四）氯霉素類 包括氯霉素、甲砜霉素等。其分類有以下幾種： 　?。ㄒ唬│聝?nèi)酰胺類青霉素類和頭孢菌素類的分子結(jié)構(gòu)中含有β內(nèi)酰胺環(huán)。 抗生素的合理應(yīng)用一、抗生素（Antibiotics）及分類 　　指由細(xì)菌、霉菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類物質(zhì)。 D類 有明確證據(jù)表明對(duì)人類胎兒有危害，但盡管如此，若用藥對(duì)孕婦的益處大于損害仍然可以使用，例如存在危及生命的或嚴(yán)重的疾病時(shí)，沒有更安全的藥物可供使用，或雖有安全藥物但使用無效。 B類 目前尚無孕婦對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)藥物對(duì)胎兒的安全性，但動(dòng)物試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生危害，或者在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)胎兒會(huì)產(chǎn)生危害（降低母體生育能力除外），但在孕婦的對(duì)照試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生危害，包括妊娠頭三個(gè)月和以后的妊娠階段。腎毒性大多為可逆性，一般于停藥后逐漸恢復(fù) 肝臟損害 紅霉素酯化物、四環(huán)素類、林可霉素、克林霉素、磺胺類、呋喃唑酮、兩性霉素B、頭孢菌素類、青霉素類等 血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝腫大、肝細(xì)胞脂肪變性、肝炎癥狀等。 表7 肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇 可使用正常劑量者 青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定、氨曲南、亞胺培南、氨基糖苷類、多西環(huán)素、呋喃類、乙胺丁醇、（去甲）萬古霉素、多粘菌素 慎用或需減量使用者 苯唑西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、林可霉素、克林霉素、紅霉素、氟胞嘧啶、甲硝唑 避免使用者 紅霉素酯化物、利福平、異煙肼、氯霉素、酮康唑、咪康唑、兩性霉素B、四環(huán)素、土霉素、磺胺 表8 新生兒使用抗菌藥物后可能引起的不良反應(yīng) 抗菌藥物 藥物相關(guān)不良反應(yīng) 發(fā)生機(jī)制 氯霉素 灰嬰綜合征 肝酶不足和腎功能發(fā)育不全，影響氯霉素的降解與排泄，使游離氯霉素濃度增高 磺胺藥 腦性核黃疸 磺胺替代膽紅質(zhì)與蛋白的結(jié)合位置 氟喹諾酮類 軟骨損害（動(dòng)物） 不明 四環(huán)素類 齒及骨骼發(fā)育不良、牙齒黃染 藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中 氨基糖苷類 耳、腎毒性 腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，易致血藥濃度升高；內(nèi)耳淋巴液中藥物濃度高 （去甲）萬古霉素 耳、腎毒性 同氨基糖苷類 磺胺與呋喃類 溶血性黃疸 新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖6磷酸脫氫酶 表9 常用抗菌藥物對(duì)妊娠影響的分類 A類 B類 C類 D類 X類 見繼發(fā)性腹膜炎 同腹膜炎 念珠菌屬、陰道滴蟲 甲硝唑 制霉素栓劑、咪康唑霜、克霉唑霜 膽管感染 反復(fù)發(fā)作 大腸桿菌、變形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌、腸球菌屬 氟喹諾酮類口服制劑或注射劑 氨基糖苷類+哌拉西林，第三代頭孢菌素，苯唑西林（或氯唑西林） 腎周膿腫 伴金黃色葡萄球菌敗血癥、伴腎盂炎 金黃色葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌 苯唑西林等耐酶青霉素、環(huán)丙沙星注射劑 第一代頭孢菌素、（去甲）萬古霉素、慶大霉素、第二代或第三代孢菌素 前列腺炎 急性 腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬、金黃色葡萄球菌、淋球菌 氟喹諾酮類、苯唑西林（或氯唑西林）、 復(fù)方磺胺藥、多西環(huán)素、四環(huán)素、紅霉素 慢性 腸桿菌科細(xì)菌 氟喹諾酮類 咽炎 滲出性咽炎 A組鏈球菌 青霉素 紅霉素 膜性咽炎 白喉?xiàng)U菌、梭狀菌屬和螺旋體（潰瘍膜性咽炎） 青霉素 紅霉素 會(huì)厭炎 4d以上 同腦外科手術(shù)后腦膜炎 治療同腦外科手術(shù)后腦膜炎 以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、蒼白窒息等 產(chǎn)婦生殖道有淋球菌或衣原體感染，其經(jīng)產(chǎn)道分娩的新生兒 可選用青霉素20萬u q8h iv q8h3d；、青霉素20萬u、靜脈用藥q8h3d； iv q8h3d 衣原體：%紅霉素或1%四環(huán)素眼藥膏涂眼 放療后感染 放療后中性粒細(xì)胞1109/L 各個(gè)部位有放射性潰瘍 消化道去污染 菌群調(diào)查 根據(jù)優(yōu)勢(shì)菌選藥，用藥5～7d 皮膚病感染 大皰性皮膚病有皮膚破損，分泌物增加且需應(yīng)用激素者 自身免疫疾病需長(zhǎng)期、大劑量使用激素者 定期菌群失調(diào)者 可根據(jù)菌群調(diào)查結(jié)果針對(duì)優(yōu)勢(shì)菌選藥，選用SMZTMP（6個(gè)月以下嬰兒不用）或紅霉素口服 表4 抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療選用藥物參考 感染種類 （臨床診斷） 相伴情況 可能致病菌 抗菌藥物 首選藥物 可選藥物 敗血癥 皮膚軟組織感染創(chuàng)傷、癤腫擠壓史 葡萄球菌屬主要為金黃色葡萄球菌 苯唑西林（或氯唑西林）頭孢唑啉等第一代頭孢菌素獨(dú)用或加氨基糖苷類 林可霉素、克林霉素、紅霉素、（去甲）萬古霉素、氟喹諾酮類注射劑 大面積燒灼傷 葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬、A組溶血性鏈球菌、真菌等 哌拉西林等+氨基糖苷類、苯唑西林（或氯唑西林）、氟康唑 頭孢他啶、頭孢哌酮、氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類 氣管切開、呼吸器、抗菌藥物應(yīng)用、慢性肺部感染 腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌 哌拉西林等+氨基糖苷類、氯唑西林 頭孢他啶、頭孢哌酮、氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類 吸入性肺炎（院外） 口腔厭氧菌 大劑量青霉素 氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸 （院內(nèi)）保留導(dǎo)尿、尿路手術(shù)操作、前列腺肥大等 腸桿菌科細(xì)菌、厭氧菌腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、腸球菌屬 哌拉西林+甲硝唑 哌拉西林等+氨基糖苷類，阿莫西林+舒巴坦、苯唑西林（或氯唑西林） 慶大霉素+克林霉素或氯霉素、氨基糖苷類+哌拉西林或第三代頭孢菌素、（去甲）萬古霉素 婦科手術(shù)后、流產(chǎn)分娩后 脆弱擬桿菌、B組鏈球菌、腸球菌屬、大腸桿菌 哌拉西林+甲硝唑、氨芐西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉維酸） 氨基糖苷類+甲硝唑或克林霉素 膽管、腸道手術(shù) 腸桿菌科細(xì)菌、脆弱擬桿菌 哌拉西林+甲硝唑，氨芐西林（或阿莫西林）+舒巴坦（或克拉維酸） 頭孢曲松或頭孢哌酮，慶大霉素或妥布霉素+氯霉素或克林霉素 保留靜脈補(bǔ)液導(dǎo)管、人工裝置 腸桿菌科細(xì)菌、葡萄球菌屬、銅綠假單胞菌、念珠菌屬 苯唑西林+氨基糖苷類、氟康唑 第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類注射劑單用或聯(lián)合氨基糖苷類 感染性心內(nèi)膜炎 敗血癥、肺炎等嚴(yán)重感染 金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、產(chǎn)堿桿菌等 d1，～1年，以較長(zhǎng)時(shí)間為妥 百日咳 近期有百日咳接觸史的7歲以下兒童 紅霉素50 mg/kg留置導(dǎo)尿者在拔管時(shí)追加1次藥物 腸源性感染 重度免疫缺損 各種原因所致休克 器官或骨髓移植受體 中性粒細(xì)胞1109/L 重癥肝炎，肝昏迷 嚴(yán)重?zé)齻∪?接受結(jié)腸直腸手術(shù)者 多器官功能衰竭 危重期進(jìn)行消化道局部去污染，選用多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B等，也可口服鏈霉素及制霉素 感染性心內(nèi)膜炎 風(fēng)心病、先心病，人工瓣膜病人伴有下列一項(xiàng)： 進(jìn)行拔牙、扁桃體切除或呼吸道其他手術(shù)操作 尿路或胃腸道手術(shù)或其他侵入性操作 術(shù)前靜脈用青霉素80萬U～160萬U，術(shù)后同量q8h1～2d；，術(shù)前一次，術(shù)后8h再用一次 術(shù)前用氨芐西林2g并加用慶大霉素8萬U靜滴，術(shù)后用藥q8h1d；～2次（間隔8h） 真菌感染 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物治療的病人 細(xì)胞免疫功能低下者 面積燒傷需使用大量廣譜抗菌藥物者 經(jīng)常觀察有無表淺真菌感染（如口腔、會(huì)陰部位） 定期送咽拭子、尿、大便真菌培養(yǎng) 如涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌，應(yīng)根據(jù)致病菌及藥敏治療 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā) 反復(fù)發(fā)作的鏈球菌咽炎青少年。 **：口服兒科可做一線藥物。 氨曲南、頭孢西丁、頭孢美唑、拉氧頭孢 氨基糖苷類 慶大霉素**、鏈霉素、阿米卡星 奈替米星、大觀霉素、卡那霉素、妥布霉素 氯霉素類 氯霉素 抗菌藥物在乳汁中的濃度見表11。常用抗菌藥物對(duì)妊娠的影響目前尚無明確的分類，美國(guó)FDA將部分抗菌藥物對(duì)妊娠的影響（按其危險(xiǎn)性）分為5類，具體分類情況見表9。肝功能不全病人抗菌藥物品種選擇見表7。腎功能減退時(shí)抗菌藥物的推薦劑量見表6。 4．掌握藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)特性及理化性質(zhì)、臨床用藥具體要求等，作為制定抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)給藥方案的依據(jù)。 2．在給病人抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療前，應(yīng)力爭(zhēng)采集標(biāo)本送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，以期獲得用藥的科學(xué)依據(jù)。 5．聯(lián)合用藥能夠使毒性較大藥物的劑量減小。 1．致病菌不明的嚴(yán)重感染。 3．清潔手術(shù)時(shí)間較短者盡量不用抗菌藥物。術(shù)后按上述原則用藥。 （3）污染的手術(shù)。乙類：如人工關(guān)節(jié)、心臟、胸部、骨、關(guān)節(jié)等手術(shù)，盡量縮短使用抗菌藥物時(shí)間，以第一線抗菌藥物為主。 2．常見疾病的預(yù)防用藥見表3。 (三)抗菌藥物使用分線見表1。 2．根據(jù)病人病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時(shí)，應(yīng)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師或科主任同意后方可使用。 二、抗菌藥物分線管理原則 (一)抗菌藥物分線原則 1．第一線藥物：療效肯定、副作用小、價(jià)格合理、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。 17．抗菌藥物藥敏試驗(yàn)，應(yīng)按衛(wèi)生部要求進(jìn)行質(zhì)量控制，并需監(jiān)測(cè)耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、對(duì)（去甲）萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌（VISA）、耐（去甲）萬古霉素腸球菌（VRE）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP），有條件者應(yīng)開展細(xì)菌產(chǎn)生的超廣譜酶、Ⅰ型β內(nèi)酰胺酶的檢測(cè)。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物的病人，更應(yīng)重視細(xì)菌動(dòng)態(tài)變化和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，防止菌群失調(diào)和細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。 10．嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥。 7．抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般應(yīng)觀察72小時(shí)，重癥一般觀察48小時(shí)后，可進(jìn)行必要的藥物品種與方案的更替。病情不允許等待時(shí)，先依臨床病情，可能的病原體，當(dāng)?shù)丶氨締挝豢咕幬锬退幥闆r等進(jìn)