【正文】 內(nèi)酰胺酶破壞，增強(qiáng)抗菌作用主要經(jīng)腎小管排泄的β內(nèi)酰胺類丙磺舒、保泰松、阿司匹林、吲哚美辛、磺胺藥、硫氧唑酮通過減少β內(nèi)酰胺類藥物在腎小管排泄，使血藥濃度和腦脊液藥物濃度提高蛋白結(jié)合率高的青霉素類或頭孢菌素類蛋白結(jié)合率高的非甾體抗炎劑通過蛋白結(jié)合競爭可使游離抗生素的濃度增高頭孢噻啶、頭孢噻吩等第一代頭孢菌素氨基糖苷類、髓袢利尿劑、多肽抗生素（多粘菌素、萬古霉素、卷曲霉素、桿菌肽等）增加腎毒性氨基青霉素類（氨芐西林等）具有甲基四氮唑的頭孢菌素（頭孢哌酮、拉氧頭孢等）尿酸抑制劑（別嘌醇）乙醇（應(yīng)用頭孢菌素類后飲酒）口服抗凝血藥、阿司匹林維生素K增加皮疹發(fā)生率；出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)；增加出血危險(xiǎn)性（由于低凝血酶原血癥）；防止此類頭孢菌素引起的出血反應(yīng)廣譜青霉素口服避孕藥通過青霉素清除能阻礙避孕藥失活的腸道細(xì)菌，使避孕藥失效β內(nèi)酰胺類氨基糖苷類（尤其是慶大霉素、妥布霉素）兩者在同一容器內(nèi)滴注或注射，前者可使后者失活；在腎功能減退、血藥濃度高、半衰期長時(shí)在人體內(nèi)也可發(fā)生此現(xiàn)象青霉素類、頭孢菌素類 紅霉素、四環(huán)素、兩性霉素B、血管活性藥（間羥胺、去甲腎上腺素等）苯妥英鈉、鹽酸羥嗪、氯丙嗪、異丙嗪、維生素B組、維生素Cβ內(nèi)酰胺類靜脈輸液中加入后類藥物時(shí)將出現(xiàn)混濁青霉素 能量合劑、碳酸氫鈉、氨茶堿、肝素、谷氨酸、精氨酸在同一容器內(nèi)靜滴有配伍禁忌（減弱抗菌藥物活性或出現(xiàn)混濁變色） 氨芐西林 氯霉素琥珀酸鈉、水解蛋白、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、右旋醣酐、氫化可的松琥珀酸鹽在同一容器內(nèi)聯(lián)合靜脈滴注有配伍禁忌 [氨基糖苷類抗生素] 氨基糖苷類 尿堿化劑后者可增強(qiáng)前者治療尿路感染的效果 頭孢噻吩、頭孢唑啉、甲氧西林、萬古霉素、多粘菌素類、兩性霉素B、甲氧氟烷加重腎毒性 （去甲）萬古霉素、利尿劑、高劑量阿司匹林加重耳毒性 揮發(fā)性麻醉劑、箭毒、高劑量鎂鹽加強(qiáng)神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，可出現(xiàn)肌肉麻痹、呼吸抑制等 維生素C酸化尿中的氨基糖苷類，使之抗菌作用減弱 [氯霉素] 氯霉素 利福平由于利福平對氯霉素代謝酶的誘導(dǎo)，而降低氯霉素在血和腦脊液中的濃度 磺胺藥增加對造血系統(tǒng)的毒性 磺脲降糖藥（氯磺丙脲）、苯妥英鈉、口服抗凝劑通過氯霉素抑酶作用，使配伍藥物的血濃度增高，半衰期延長，作用加強(qiáng) 酒出現(xiàn)雙硫醒樣反應(yīng) 對乙酰氨基酚通過代謝競爭，氯霉素加重對乙酰氨基酚的毒性；氯霉素血清半衰期延長 烷化抗癌藥相互增加毒性；通過對活性代謝產(chǎn)物的抑制而降低環(huán)磷酰胺的作用 氨基比林、非甾體抗炎藥相互增加對造血系統(tǒng)的毒性 [大環(huán)內(nèi)酯類] 大環(huán)內(nèi)酯類 堿性藥調(diào)整尿pH而加強(qiáng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌活性 雌性激素、避孕藥增加肝毒性（膽汁淤積） 大環(huán)內(nèi)酯類（尤其三乙酰竹桃霉素） 卡馬西平增加神經(jīng)毒性 [四環(huán)素類] 四環(huán)素類 尿酸化劑增加抗菌作用 含二價(jià)、三價(jià)陽離子口服藥（鋁、鈣、鎂、鉍等抗酸制）、鐵制劑、抗膽堿藥通過螯合作用或其他機(jī)制，影響四環(huán)素類吸收 口服抗凝劑加強(qiáng)抗凝作用（腸道細(xì)菌合成維生素K減少），引起出血 多西環(huán)素、米諾環(huán)素 苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥通過誘導(dǎo)酶作用，降低多西環(huán)素和米諾環(huán)素半衰期；與苯巴比妥合用可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 [多粘菌素類] 多粘菌素B、多粘菌素E 尿酸化劑增強(qiáng)抗菌活性 頭孢噻啶、甲氧西林、氨基糖苷類增加對腎臟毒性 箭毒等肌肉松弛劑增強(qiáng)神經(jīng)肌肉接頭的阻滯作用，引起呼吸麻痹 [利福平] 利福平 喹諾酮類增強(qiáng)對腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬的抗菌活性 兩性霉素B、氟胞嘧啶、酮康唑等吡咯類藥物體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)增強(qiáng)對深部真菌的抗菌作用 甲氧芐啶出現(xiàn)體外拮抗作用 酮康唑、氯霉素、口服降糖藥、腎上腺皮質(zhì)激素、洋地黃、甲基多巴、奎尼丁、安妥明等通過透導(dǎo)酶作用降低配伍藥物的血濃度，減弱其藥理活性 口服避孕藥月經(jīng)周期紊亂，避孕失敗 巴比妥類降低利福平的血濃度 環(huán)孢素降低環(huán)孢素血濃度 丙磺舒通過肝細(xì)胞膜受體的競爭，延長利福平血清半衰期，提高利福平血濃度，增加利福平毒性[（去甲）萬古霉素]（去甲）萬古霉素髓襻利尿劑、腎毒性或耳毒性藥物增加耳、腎毒性[甲硝唑]甲硝唑氯霉素增加對造血系統(tǒng)毒性乙醇雙硫醒樣反應(yīng)、急性精神病、意識(shí)模糊口服抗凝劑增強(qiáng)抗凝作用，引起出血苯巴比妥及其他酶誘導(dǎo)劑縮短甲硝唑血清半衰期西咪替丁延長甲硝唑血清半衰期，提高其血濃度，可增加神經(jīng)毒性[呋喃類]呋喃妥因尿酸化劑增強(qiáng)抗菌作用，但呋喃妥因尿排泄量減少尿酸化劑增多尿中排泄，但對抗菌活性不利阿司匹林、硫氮唑酮通過腎小管分泌競爭，減少呋喃妥因尿中排泄喹諾酮類常有拮抗作用（變形桿菌屬、克雷伯菌屬）[喹諾酮類]喹諾酮類尿堿化劑降低某些喹諾酮類的抗菌作用和尿藥濃度含鎂、鋁的抗酸劑可能通過螯合作用，影響喹諾酮類自胃腸道吸收依諾沙星、環(huán)丙沙星茶堿類提高茶堿類濃度、有癲癇發(fā)作危險(xiǎn)[磺胺藥]磺胺藥β內(nèi)酰胺類通過腎小管分泌競爭，減少β內(nèi)酰胺類排泄 堿化劑 增加尿中溶解度苯妥英鈉 增加苯妥英鈉血濃度和毒性，如眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等 抗酸劑 增加磺胺藥在胃腸道的吸收環(huán)孢素 降低環(huán)孢素血濃度蛋白結(jié)合高的磺胺藥（尤其是磺胺苯吡唑）口服抗凝劑 口服降糖藥 增加出血危險(xiǎn) 低血糖反應(yīng)增 加通過蛋白結(jié)合競爭 和抑制兩種配伍藥 的生物轉(zhuǎn)化[兩性霉素B] 兩性霉素B洋地黃 由于兩性霉素B所致的低血鉀，增加洋地黃毒性 箭毒類藥物 易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉接頭阻滯，導(dǎo)致呼吸麻痹 糖皮質(zhì)激素 易出現(xiàn)低血鉀癥 噻嗪類利尿劑 增加低血鉀作用和腎毒性 環(huán)孢素 增加腎毒性 四環(huán)素類、抗組胺藥、青霉素鉀或鈉、維生素、鹽水 可能發(fā)生沉淀，不可在同一溶器內(nèi)給藥 [咪唑類藥] 酮康唑胃酸化劑 可增加酮康唑在胃腸道的吸收 腎上腺皮質(zhì)激素 防止腎上腺功能減退 H2受體抑制劑（西咪替丁、雷尼替丁）、抗酸劑、抗膽堿藥 配伍藥物抑制酮康唑在腸胃道的吸收 環(huán)孢素 增加肌酸血癥，增加環(huán)孢素血濃度、延長其血清半衰期 灰黃霉素 增加肝毒性 [異煙肼] 異煙肼利福平、吡嗪酰胺 增加肝毒性反應(yīng) 胃抗酸藥 減少和延遲異煙肼在胃腸道的吸收 苯妥英鈉 異煙肼抑制苯妥英鈉的代謝性生物轉(zhuǎn)化；后者血濃度增高則出現(xiàn)毒性反應(yīng) 卡馬西平 異煙肼的肝毒性和卡馬西平的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用皆增加 雙硫侖 易出現(xiàn)精神反應(yīng)、共濟(jì)失調(diào)等 口服抗凝劑 有出血危險(xiǎn) 中樞興奮劑 增加抽搐危險(xiǎn) 腎上腺皮質(zhì)激素 降低異煙肼血濃度，在慢乙酰化者加速異煙肼乙?；湍I排泄 補(bǔ)充材料： 美國FDA劃分的藥物對妊娠的影響（按其危險(xiǎn)性分為5類） A類 孕婦的對照試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)藥物對妊娠頭三個(gè)月的胎兒有危害，也沒有發(fā)現(xiàn)對妊娠其他階段的胎兒有不良影響，估計(jì)藥物對胎兒的危險(xiǎn)性極小。 B類 目前尚無孕婦對照試驗(yàn)來證實(shí)藥物對胎兒的安全性，但動(dòng)物試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒產(chǎn)生危害，或者在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒會(huì)產(chǎn)生危害（降低母體生育能力除外），但在孕婦的對照試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)藥物對胎兒產(chǎn)生危害，包括妊娠頭三個(gè)月和以后的妊娠階段。 C類 動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)對胎兒有不良作用（致畸、殺胚或其他作用），但未在孕婦中做對照研究?；蛘咴袐D或動(dòng)物試驗(yàn)的結(jié)果不可靠。本類藥物只能在其可能帶來的益處勝過對胎兒的危險(xiǎn)時(shí)才能使用。 D類 有明確證據(jù)表明對人類胎兒有危害，但盡管如此，若用藥對孕婦的益處大于損害仍然可以使用，例如存在危及生命的或嚴(yán)重的疾病時(shí)，沒有更安全的藥物可供使用，或雖有安全藥物但使用無效。 X類 動(dòng)物或人類的研究均發(fā)現(xiàn)藥物導(dǎo)致的胎兒異常，或根據(jù)人類和動(dòng)物用藥經(jīng)驗(yàn)，有危及胎兒的證據(jù)，孕婦使用此類藥物的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于可能獲得的任何效益。故妊娠或可能受孕的婦女禁用此類藥物。 抗生素的合理應(yīng)用一、抗生素（Antibiotics）及分類 　　指由細(xì)菌、霉菌或其它微生物在生活過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類物質(zhì)。自1940年以來，青霉素應(yīng)用于臨床，現(xiàn)抗生素的種類已達(dá)幾千種。在臨床上常用的亦有幾百種。其主要是從微生物的培養(yǎng)液中提取的或者用合成、半合成方法制造。其分類有以下幾種： 　?。ㄒ唬│聝?nèi)酰胺類青霉素類和頭孢菌素類的分子結(jié)構(gòu)中含有β內(nèi)酰胺環(huán)。近年來又有較大發(fā)展，如硫酶素類（thienamycins）、單內(nèi)酰環(huán)類(monobactams)，β內(nèi)酰酶抑制劑(βlactamadeinhibitors)、甲氧青霉素類(methoxypeniciuins)等。 　?。ǘ┌被沁邦?包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、阿斯霉素等。 　?。ㄈ┧沫h(huán)素類 包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等。 　?。ㄋ模┞让顾仡?包括氯霉素、甲砜霉素等。 　?。ㄎ澹┐蟓h(huán)內(nèi)脂類 臨床常用的有紅霉素、白霉素、無味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等。 　?。┳饔糜贕+細(xì)菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉素、萬古霉素、桿菌肽等。 　?。ㄆ撸┳饔糜贕菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、環(huán)絲氨酸、利福平等。 　?。ò耍┛拐婢股?如灰黃霉素。 　　（九）抗腫瘤抗生素 如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等。 　　（十）具有免疫抑制作用的抗生素如環(huán)孢霉素。二、抗生素的使用原則 　　臨床應(yīng)用抗生素時(shí)必須考慮以下幾個(gè)基本原則： 　?。ㄒ唬﹪?yán)格掌握適應(yīng)證凡屬可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)和體內(nèi)過程與療效的關(guān)系。 　?。ǘ┌l(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。 　?。ㄈ┎《拘曰蚬烙?jì)為病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素對各種病毒性感染并無療效，對麻疹、腮腺炎、傷風(fēng)、流感等患者給予抗生素治療是無害無益的。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定為細(xì)菌感染者外，一般不采用抗生素。 　?。ㄋ模┢つw、粘膜局部盡量避免反應(yīng)應(yīng)用抗生素因用后易發(fā)生過敏反應(yīng)且易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、桿菌肽外，其它抗生素特別是青霉素G的局部應(yīng)用盡量避免。在眼粘膜及皮膚燒傷時(shí)應(yīng)用抗生素要選擇告辭適合的時(shí)期和合適的劑量。 　　（五）嚴(yán)格控制預(yù)防用抗生素的范圍在下列情況下可采用預(yù)防治療： 　　1．風(fēng)濕熱病人，定期采用青霉素G，以消滅咽部溶血鏈球菌，防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。 　　2．風(fēng)濕性或先天性心臟病進(jìn)行手術(shù)前后用青霉素G或其它適當(dāng)?shù)目股?，以防止亞急性?xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。 　　3．感染灶切除時(shí)，依治病菌的敏感性而選用適當(dāng)?shù)目股亍?　　4．戰(zhàn)傷或復(fù)合外傷后，采用青霉素G或四環(huán)素族以防止氣性壞疽。 　　5．結(jié)腸手術(shù)前采用卡那霉素，新霉素等作腸道準(zhǔn)備。 　　6．嚴(yán)重?zé)齻?，在植皮前?yīng)用青霉素G消滅創(chuàng)面的溶血性鏈球菌感染?；虬磩?chuàng)面細(xì)菌和藥敏結(jié)果采用適當(dāng)?shù)目股胤乐箶⊙Y的發(fā)生。 　　7．慢性支氣管炎及支氣擴(kuò)張癥患者，可在冬季預(yù)防性應(yīng)用抗生素（限于門診）。 　　8．顱腦術(shù)前1天應(yīng)用抗生素，可預(yù)防感染?！　。?qiáng)調(diào)綜合治療的重要性在應(yīng)用抗生素治療感染性疾病的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到人體防御機(jī)制的重要性，不能過分依賴抗生素的功效而忽視了人體內(nèi)在的因素，當(dāng)人體免疫球蛋白的質(zhì)量和數(shù)量不足、細(xì)胞免疫功能低下，或吞噬細(xì)胞性能與質(zhì)量不足時(shí)，抗生素治療則難以秦效。因此，在應(yīng)用抗生素的同進(jìn)應(yīng)盡最大努力使病人全身狀況得到改善；采取各種綜合措施，以提高機(jī)體低抗能力，如降低病人過高的體溫；注意飲食和休息；糾正水、電解質(zhì)和堿平衡失調(diào)；改善微循環(huán)；補(bǔ)充血容量；以及處理原發(fā)性疾病和局部病灶等。三、合理應(yīng)用抗生素的方法 　?。ㄒ唬┖侠響?yīng)用抗生素的概念合理使用抗生素的臨床藥理概念為安全有效使用抗生素，即在安全的前提下確保有效，這就是合理使用抗生素的基本原則。 　　正常情況下，大多數(shù)新啟用的抗生素在若干年內(nèi)都會(huì)因病原菌產(chǎn)生抗藥性而失去原有效力，而不正確的使用，更加重了耐藥細(xì)菌的急劇增長。一般來說，幾乎所有臨床醫(yī)師都基本了解抗生素在應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)如β內(nèi)酰胺類的致敏性；氨基糖甙類的耳毒性；大環(huán)內(nèi)脂抗生素在臨床上應(yīng)用量大，面廣、品種多、更新快、各類藥品之間相互作用關(guān)系復(fù)雜，聯(lián)合用藥日趨增多，預(yù)防用藥日趨廣泛。因此臨床上抗菌藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率及耐藥性仍然逐年增加。這些部題的發(fā)生，除抗生素本身的因素外，與藥物的有效選擇、合理應(yīng)用敢有重要關(guān)系。而合理使用抗生素需具體病人具體分析，制定出個(gè)體化治療方案。絕沒有一個(gè)固定方案可以在不同情況下套用。選擇針對性較強(qiáng)的抗生素是及進(jìn)取得抗感染療效關(guān)鍵。因此合理選用與合理用藥是合理使用抗生素的兩個(gè)關(guān)鍵性問題。 （二）抗生素的選擇　1．首先要掌握不同抗生素的抗菌譜，各種抗生素都有不同的作用特點(diǎn)，因此所選的藥物的抗菌譜務(wù)必使其與所感染的微生物相適應(yīng)。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性桿菌。鏈球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，臨床應(yīng)用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無效。頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點(diǎn)。對金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強(qiáng)；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應(yīng)首先三代頭孢菌素，應(yīng)選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。 2．根據(jù)致病菌的敏感度選擇