【正文】 （13）四肢癱、截癱和單癱（原因不明）：。（9）周期性麻痹（包括低鉀軟癱、高鉀軟癱、正常鉀軟癱）：。（5）神經(jīng)根炎：。5．產(chǎn)時(shí)降低傳播的措施6．生后阻斷的措施7．胎兒娩出Apgar評(píng)分結(jié)果8．產(chǎn)后出血量評(píng)估9．產(chǎn)后并發(fā)癥與新生兒并發(fā)癥10．宮內(nèi)感染符合臨床診斷指標(biāo)11．住院天數(shù)、費(fèi)用、療效12．患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)適用ICD10編碼與名稱：妊娠、分娩和產(chǎn)褥期的肝疾患妊娠合并肝病妊娠合并肝硬化妊娠合并肝功能衰竭妊娠合并肝損害適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱：剖宮產(chǎn)ICD9CM3：，（三）肺葉切除術(shù)1．病情嚴(yán)重程度評(píng)估2．手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式選擇3．預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)4．抗結(jié)核藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)5．術(shù)后并發(fā)癥與再手術(shù)6．切口Ⅱ甲愈合7．住院天數(shù)、費(fèi)用、療效8．患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)適用ICD10編碼與疾病名稱：肺結(jié)核ICD10 適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱： （四）腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)1．病情嚴(yán)重程度評(píng)估2．手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式選擇3．預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)4．抗結(jié)核藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)5．術(shù)后并發(fā)癥與再手術(shù)6．切口Ⅱ甲愈合7．住院天數(shù)、費(fèi)用、療效8．患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)適用ICD10編碼與疾病名稱：+*適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱： （五）髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)1．病情嚴(yán)重程度評(píng)估2．手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)式選擇3．預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)4．抗結(jié)核藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)5．術(shù)后并發(fā)癥與再手術(shù)6．切口Ⅱ甲愈合7．住院天數(shù)、費(fèi)用、療效8．患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)適用ICD10編碼與疾病名稱：+*適用ICD9CM3編碼與手術(shù)操作名稱： 四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率‰（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰（六）重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（APACHEⅡ評(píng)分）%（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（APACHEⅡ評(píng)分）%（八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%（九）人工氣道脫出例數(shù)五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，（二）接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；（三）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%（四）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%（五）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下（六）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰（二）留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類）附件：脊髓灰質(zhì)炎及14種AFP病例ICD10編碼脊髓灰質(zhì)炎：14種AFP病例：（1）疑似脊髓灰質(zhì)炎：。8．醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。4．產(chǎn)傷發(fā)生率。5．麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件。）（1） （2） （3） （4） （5） 4．肝葉切除術(shù)ICD9CM3：（可選）5．胃底食道靜脈斷流+脾切除術(shù)ICD9CM3：+（可選）6．門腔靜脈分流術(shù)ICD9CM3：（可選）7．膽囊切除術(shù)ICD9CM3：（可選）8．動(dòng)脈導(dǎo)管介入治療術(shù)（可選）9．射頻消融術(shù)（RFA）ICD9CM3：（可選）（三）麻醉1．麻醉總例數(shù)。住院結(jié)核病患者死亡率4%。平均住院日與平均住院費(fèi)用。（七）科研成果（評(píng)審前五年）1．國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百張開放床位。4．人員經(jīng)費(fèi)支出/百元業(yè)務(wù)收入。2．每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2．平均每張床位工作日。5．住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（三）治療質(zhì)量1．手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。3．醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。十一、院務(wù)公開管理（一）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開信息。（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。十、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。（四）醫(yī)院文化建設(shè)。以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。（五）執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購法》、《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法》及相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國(guó)家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。（四）加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。（六）病理科解剖室建筑符合傳染病尸體解剖的負(fù)壓解剖間。（二）重癥醫(yī)學(xué)科室布局、房間設(shè)置符合傳染病隔離要求，并建有獨(dú)立空氣凈化單間病房。（二）制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營(yíng)方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、發(fā)布醫(yī)療廣告。（四）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（十）有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。（二）依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》規(guī)范護(hù)理行為，保障護(hù)理質(zhì)量。（三）以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、手術(shù)量、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。（三）根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。（二）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ1202002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。二十五、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問題。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實(shí)施并記錄。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（九）醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。二十一、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（三）加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（六）為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（二）有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。（七）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（三）執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。（七）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。（九）為孕產(chǎn)婦提供母嬰阻斷相關(guān)知識(shí)、分娩及嬰兒護(hù)理有關(guān)知識(shí)的宣教。（五）急診剖宮手術(shù)的管理制度和流程；剖宮產(chǎn)實(shí)施符合質(zhì)量控制。（二）分娩室設(shè)置符合醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（二）建立中醫(yī)診療規(guī)范，開展中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（三）功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果有記錄，康復(fù)治療訓(xùn)練的人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。（三）開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。十一、傳染病疫情管理與持續(xù)改進(jìn)（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（二）實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（二）實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（三）具有以耐藥監(jiān)測(cè)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)的耐藥結(jié)核病治療方案（臨床路徑與質(zhì)量控制指標(biāo)）。（六）為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。（五）醫(yī)院定期調(diào)查臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員和患者的滿意度。四、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療