感覺統(tǒng)合測評表含原始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表-wenkub.com
2025-07-11 21:59 本頁面
【正文】 □□□□□ 感覺統(tǒng)合核對結(jié)果表感覺統(tǒng)合發(fā)展各種綜合狀況起止題號分 數(shù)評估描述01—1112—2021—34（3歲以上）35—4546—5051—60，情緒發(fā)展（5歲以上）61—62，自信心（5歲以上）63—6401—64（凡標(biāo)準(zhǔn)分 =40 者說明存在感覺統(tǒng)合失調(diào)現(xiàn)象。 □□□□□ （七）生活壓力情緒反應(yīng)：此項(xiàng)五歲以下（不包含五歲整）不用測61．成績跌落，神態(tài)恍惚，讀書很容易分心，情緒行為異常。 □□□□□ 57．走不平的地面、上下車、車廂里走動，表現(xiàn)出動作緩慢。 □□□□□ 53．被抱起舉高時(shí)，表現(xiàn)出不安，很焦慮的想要著地。 □□□□□ 49．玩找同類、找不同的游戲時(shí)速度很慢，對圖樣的異同辨別有困難。 □□□□□ 45．經(jīng)常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長特別保護(hù)。 □□□□□ 41．上小學(xué)后對拿筆寫字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非常慢。 □□□□□ 37．四、五歲不會玩騎上、爬下或鉆進(jìn)去等的大玩具。 □□□□□ 33．對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。 □□□□□ 29．常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事。 □□□□□ 22．到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉。 □□□□□ 18．別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時(shí)，他往往覺得不舒服。 □□□□□ 14．害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。 □□□□□ 10．喜歡聽故事，不喜歡看卡片、圖畫書、閱讀，聽的容易記住，看的卻容易忘記。 □□□□□ 6． 大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護(hù)自己，拉他時(shí)顯得笨重。 □□□□□ 2． 兒童看來健康、聰明，但看卡片、圖畫書、閱讀時(shí)，會排斥、不配合。感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表編號：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿ 性別：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核對日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 監(jiān)護(hù)人姓名： 年齡： 關(guān)系： 職業(yè)：聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：主要問題：一、 母孕期情況：孕 期：服用藥物＿＿＿＿＿ 被動吸煙＿＿＿＿＿ 營養(yǎng)狀況＿＿＿＿＿□早產(chǎn) □足月 □過產(chǎn)期 □自然產(chǎn)□產(chǎn)鉗 □胎吸 □窒息 □剖腹產(chǎn)胎 位：□頭位 □臀位 □橫位出生體重：＿＿＿＿＿千克父母生產(chǎn)時(shí)年齡： 父＿＿＿歲 母＿＿＿歲二、 生長發(fā)育史：□母乳 □人工 □混合 斷乳時(shí)間：＿＿＿＿＿□個(gè)月會抬頭 □個(gè)月會翻身 □個(gè)月會爬 □個(gè)月會坐 □個(gè)月會走□個(gè)月會笑 □個(gè)月會叫媽媽 □個(gè)月會說話三、疾病史：健康狀態(tài)：＿＿＿＿＿＿＿ □抽風(fēng)史 □腦外傷史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、 生活環(huán)境： 養(yǎng)育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他養(yǎng)育者文化程度：□博士 □碩士 □學(xué)士 □中專 □其他養(yǎng)育方法：父：□寬 □嚴(yán) □放任 □普通 □不定 母：□寬 □嚴(yán) □放任 □普通 □不定養(yǎng)育者與兒童溝通時(shí)間：□長 □短 □沒有密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切生活空間：□大 □中 □小被動吸煙：□有 □無感覺統(tǒng)合發(fā)展核對表 編號：＿＿＿＿＿姓 名： 性 別： 年 齡：學(xué) 校： 老師或家長姓名：電 話： 地 址：兒童的生理發(fā)展與學(xué)習(xí)、情緒有密切關(guān)系，要提升學(xué)習(xí)能力，使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們設(shè)計(jì)了下面的問卷，請您根據(jù)平時(shí)對幼兒的觀察填寫。 □□□□□ 3． 在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差。 □□□□□ 7． 語言表達(dá)不夠清晰，組合句子或編組故事困難。 □□□□□ （二）腦神經(jīng)生理抑制困難：11．喜歡獨(dú)處、沉默寡言、朋友少，不喜歡出去玩，在家里找事做。 □□□□□ 15．看電視、電影時(shí)很容易激動，高興得又叫又跳，不敢看恐怖片。 □□□□□ 19．喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子。 □□□□□ 23．輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學(xué)校，對其產(chǎn)生恐懼。 □□□□□ 26．成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時(shí)會引起他的反感。 □□□□□ 30．愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。 □□□□□ 34．頑固偏執(zhí)不合作，一直堅(jiān)持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。 □□□□□ 38．五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網(wǎng)或爬竹竿。 □□□□□ 42．吃飯時(shí)，經(jīng)常弄的到處都是飯?；虿?，對于收拾書桌、書包、玩具等很困難。
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