【正文】 年 齡：學 校： 老師或家長姓名：電 話： 地 址：兒童的生理發(fā)展與學習、情緒有密切關系，要提升學習能力，使兒童保持良好的情緒，必先了解兒童的生理發(fā)展，因此我們設計了下面的問卷，請您根據平時對幼兒的觀察填寫?！駜和粑吹皆擃}所指年齡，請不要圈選該題●題中情況若只呈部分現象而非全部，請評勾該部分情況，并劃線標出●沒有 ：計1分；很少：計 2分；偶爾：計3分；常常：4分；總是：計5分 （一）前庭平衡和大腦雙側分化： 沒很偶常總有少爾常是1． 兒童特別喜歡被抱起來搖晃、旋轉。 □□□□□ 2． 兒童看來健康、聰明，但看卡片、圖畫書、閱讀時，會排斥、不配合。 □□□□□ 4． 手舞足蹈，吃飯、寫字、打鼓時雙手或雙腳配合不良，常忘另一邊。 □□□□□ 6． 大動作笨拙，容易跌倒，并不會用手支撐保護自己，拉他時顯得笨重。 □□□□□ 8． 看卡片、圖畫書、閱讀時眼睛會累，卻可以長時間看電視、電腦。 □□□□□ 10．喜歡聽故事，不喜歡看卡片、圖畫書、閱讀，聽的容易記住，看的卻容易忘記。 □□□□□ 12．注意力分散，不專心，小動作多，學習、上課時喜歡左顧右盼。 □□□□□ 14．害羞，見到陌生人趕緊躲避或緊張捻衣角，皺眉頭，口吃說不出話。 □□□□□ 16．嚴重怕黑，到暗處要有人陪，晚上拒絕出去，不喜歡到空屋子去。 □□□□□ 18．別人為他用棉棒清潔鼻子和耳朵時，他往往覺得不舒服。 □□□□□ 20．睡覺時總愛觸摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否則會出現不安或睡不好。 □□□□□ 22．到新的場合或人多的地方不久，就要求離開或自己跑掉?！酢酢酢酢?24．常吮舔手指頭或咬指甲，不喜歡別人幫剪指甲。洗頭或理發(fā)為最痛苦的事。 □□□□□ 27．游戲中或玩玩具時，擔心別人從后面逼近，為此而引起苦惱。 □□□□□ 29．常常喜歡穿寬松的長袖衣衫，不冷也常喜歡穿毛線衫或夾克。 □□□□□ 31．對某些布料很敏感，不喜歡那類布料所做的衣服。 □□□□□ 33．對無所謂的瘀傷，小腫塊，小刀傷等，總覺得很痛而訴怨不止。 □□□□□ （四）發(fā)育期運用障礙：此項三歲以下（不包含三歲整）不用測35．三、四歲尚不會洗手，上廁所不會自行擦屁股。 □□□□□ 37．四、五歲不會玩騎上、爬下或鉆進去等的大玩具。 □□□□□ 39．穿脫襪子、衣服、扣紐扣、系鞋帶等動作向來非常慢，或做不來。 □□□□□ 41．上小學后對拿筆寫字、剪貼作業(yè)、著顏色等做的不好或非常慢。 □□□□□ 43．做手工、家務時動作很笨拙，使用工具時抓握動作很不順手。 □□□□□ 45．經常弄翻碗盤、弄灑牛奶等，需家長特別保護。 □□□□□ 47．外出時，經常到達不了、很難到達目的地，很容易迷失方向。 □□□□□ 49．玩找同類、找不同的游戲時速度很慢，對圖樣的異同辨別有困難。 □□□□□ （六）本體覺（重力不安全癥）：51．走路跑跳常碰撞東西，不善與同伴投球和傳球，排隊和游戲有困難。 □□□□□ 53．被抱起舉高時，表現出不安，很焦慮的想要著地。 □□□□□ 55．不喜歡進行翻筋斗、打滾等把頭腳倒置的游戲活動。 □□□□□ 57．走不平的地面、上下車、車廂里走動，表現出動作緩慢。 □□□□□ 59．旋轉時，很容易失去平衡；車行進中，轉彎太快也會嚇壞自己。 □□□□□ （七）生活壓力情緒反應：此項五歲以下（不包含五歲整）不用測61．成績跌落，神態(tài)恍惚，讀書很容易分心，情緒行為異常。 □□□□□ 63．對老師和家長的要求，常承受不了；不能適應環(huán)境，易產生挫折感。 □□□□□ 感覺統(tǒng)合核對結果表感覺統(tǒng)合發(fā)展各種綜合狀況起止題號分 數評估描述01—1112—2021—34（3歲以上）35—4546—5051—60，情緒發(fā)展（5歲以上）61—62，自信心（5歲以上）63—6401—64（凡標準分 =40 者說明存在感覺統(tǒng)合失調現象。）感覺統(tǒng)合發(fā)展評定量表原始分與標準分轉換表標準分3歲組原始分4歲組原始分5歲組原始分大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感大肌肉及平衡覺觸覺防御本體感101112131415292930303132444546474849232424252627272829293031454546474849262728282929293030313232505152525354242526272728161718192033333434355051525354272828293031323233335051525354303031313233343435365556565758282929303121222324253636373738555657585930