感覺統(tǒng)合測評表含原始分與標準分轉(zhuǎn)換表(參考版)
2025-07-17 21:59本頁面
【正文】 一般來說，標準分在30～40之間為輕度；20～30為中度，20分以下為重度。 □□□□□ 64．對自己的形象感覺不良，不夠自信，認為自己很差，情緒行為異常。 □□□□□ 62．脾氣不好，自制能力差，打架罵人等不良行為嚴重。 □□□□□ 60．不喜歡在高出的地面上走，總會抱怨、心中感到緊張。 □□□□□ 58．上下樓梯、攀爬時，緊緊的抓住欄桿，很擔(dān)心會摔倒。 □□□□□ 56．不喜歡摩天輪、過山車等移動性的游樂設(shè)施，會感到害怕、不安。 □□□□□ 54．不敢從高處往低處跳，從高處跌落時，表現(xiàn)出非常緊張。 □□□□□ 52．過馬路時格外小心、猶豫不決，即使是不高的地方也不敢向下看、走動。 □□□□□ 50．視覺對焦能力不強，如玩迷宮、貪吃蛇、俄羅斯方塊等游戲時，不能順利完成。 □□□□□ 48．用蠟筆著色、鉛筆寫字時，手的動作不靈活，常超出輪廓、方格之外。 □□□□□ （五）視覺空間和形態(tài)感覺：46．玩積木、拼圖、塑膠拼搭等摞高、接長、拼裝的游戲時，動作很緩慢。 □□□□□ 44．在日常生活、游戲中，動作遲緩、不積極、沒效率。 □□□□□ 42．吃飯時，經(jīng)常弄的到處都是飯粒或菜，對于收拾書桌、書包、玩具等很困難。 □□□□□ 40．上小學(xué)后尚不會自己洗澡，單腳跳、跳繩等做的不好。 □□□□□ 38．五、六歲不會站起來用腳蕩秋千，不會攀繩網(wǎng)或爬竹竿。 □□□□□ 36．三、四歲尚不會使用筷子，或一直用湯勺吃飯，不會拿筆。 □□□□□ 34．頑固偏執(zhí)不合作，一直堅持依自己的方式辦事，對事沒有靈活性。 □□□□□ 32．對自己的事物很敏感，很容易動情，計劃或結(jié)果改變時不能容忍。 □□□□□ 30．愛談天或無接觸的交往，但很不愿意跟朋友搭肩或做肌膚接觸。 □□□□□ 28．到處碰、觸摸不停，但又避免觸碰毛毯和編織玩具的表面。 □□□□□ 26．成人幫他拉袖口和襪子，或協(xié)助穿衣服而碰他皮膚時會引起他的反感。 □□□□□ 25．不喜歡臉被別人碰和幫他洗臉。 □□□□□ 23．輕微病后或因小事多次向人表示不想去早教中心、幼兒園、學(xué)校，對其產(chǎn)生恐懼。 □□□□□ （三）觸覺防御過多及反應(yīng)不足：21．脾氣不好，對親人特別暴躁，常常為瑣事無故發(fā)脾氣，遇事會強詞奪理。 □□□□□ 19．喜歡往親人的身上挨靠或摟抱，象被寵壞或被溺愛的孩子。 □□□□□ 17．換床睡不著，換枕頭或被子睡不好，出外總是對睡眠空間擔(dān)心。 □□□□□ 15．看電視、電影時很容易激動，高興得又叫又跳，不敢看恐怖片。 □□□□□ 13．偏食或挑食：不吃水果、軟皮的食物、肉類、蛋類，只吃白飯、奶等。 □□□□□ （二）腦神經(jīng)生理抑制困難：11．喜歡獨處、沉默寡言、朋友少，不喜歡出去玩，在家里找事做。 □□□□□ 9． 俯臥地板床上時，無法把頭、頸、胸、手腳舉高離地（如飛機狀）。 □□□□□ 7． 語言表達不夠清晰，組合句子或編組故事困難。 □□□□□ 5． 表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。 □□□□□ 3． 在眼看得見情況下，屢碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距離感差。 感覺統(tǒng)合基礎(chǔ)資料表編號：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿ 性別：男□ 女□ 出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核對日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 監(jiān)護人姓名： 年齡： 關(guān)系： 職業(yè)：聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：主要問題：一、 母孕期情況：孕 期：服用藥物＿＿＿＿＿ 被動吸煙＿＿＿＿＿ 營養(yǎng)狀況＿＿＿＿＿□早產(chǎn) □足月 □過產(chǎn)期 □自然產(chǎn)□產(chǎn)鉗 □胎吸 □窒息 □剖腹產(chǎn)胎 位：□頭位 □臀位 □橫位出生體重：＿＿＿＿＿千克父母生產(chǎn)時年齡： 父＿＿＿歲 母＿＿＿歲二、 生長發(fā)育史：□母乳 □人工 □混合 斷乳時間：＿＿＿＿＿□個月會抬頭 □個月會翻身 □個月會爬 □個月會坐 □個月會走□個月會笑 □個月會叫媽媽 □個月會說話三、疾病史：健康狀態(tài)：＿＿＿＿＿＿＿ □抽風(fēng)史 □腦外傷史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、 生活環(huán)境： 養(yǎng)育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其他養(yǎng)育者文化程度：□博士 □碩士 □學(xué)士 □中專 □其他養(yǎng)育方法：父：□寬 □嚴 □放任 □普通 □不定 母：□寬 □嚴 □放任 □普通 □不定養(yǎng)育者與兒童溝通時間：□長 □短 □沒有密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切生活空間：□大 □中 □小被動吸煙：□有 □無感覺統(tǒng)合發(fā)展核對表 編號：＿＿＿＿＿姓 名： 性 別：
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