【正文】 八 、慢性胃炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)及處理 參考中國慢性胃炎共識意見（ 2020，上海）進行慢性胃炎的診斷與處理。 45 2． 凹陷性早期胃癌（ 0Ⅱ c型、 0Ⅲ型）內(nèi)鏡下表現(xiàn)： ① 病變凹陷面內(nèi)黏膜粗糙、糜爛，正常胃黏膜結(jié)構(gòu)消失，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀 表現(xiàn)，部分病變可見凹陷面中央有散在的正常胃黏膜結(jié)構(gòu)，而這種表現(xiàn)往預示為分化差的癌。 ④ 判定病變浸潤深度。 內(nèi)鏡下觀察早期胃癌一般將其分為隆起型胃癌與凹陷型胃癌兩大類。 根據(jù)日本國立癌中心數(shù)據(jù)，臨床常見的早期胃癌多表現(xiàn)為 0 Ⅱ型，而 0 Ⅱ型中又以 0 Ⅱ c 及 0 Ⅱ c 為主的混合型最為多見（ 78%），而 0 Ⅱ a與 0 Ⅱ b少見（ 17%），而0Ⅰ型與 0Ⅲ型最少見（分別占 3%與 5%）。 息肉狀病變在內(nèi)鏡中表現(xiàn)為形態(tài)隆起高于其周圍粘膜，手術標本顯示其隆起高度超過周圍黏膜厚度的兩倍()。因此在普查過程中，完成每一例胃鏡檢查時，檢查者及監(jiān)控人員均要對本此檢查進行評分，以控制胃鏡檢查質(zhì)量，提高早期胃癌發(fā)現(xiàn)率。 （三） 如發(fā)現(xiàn)多處散在病灶，應盡可能將可疑病灶均咬取活檢。 四、活檢 （一） 如果經(jīng)內(nèi)鏡觀察和染色觀察后未發(fā)現(xiàn)可疑病灶。 放大內(nèi)鏡下觀察正常胃小凹表面微細形態(tài) (pit pattern)，主要表現(xiàn)為 A型 (圓點狀 )、 B型 (短棒狀 )、 C型 (花紋狀或樹枝狀 )、 D 型 (網(wǎng)狀 )， 以及 AB、 BC、 CD 等混合型。 %靛胭脂制法：靛胭脂 1g 加 500 ml 蒸餾水， 振蕩搖勻，使之充分溶解。異常胃黏膜區(qū)域，染色劑將出現(xiàn)異常沉積，使得該部位染色加重，著色區(qū)呈現(xiàn)不均勻變化 (即陽性所見 )，病變區(qū)域與周圍正常組織境界明顯。 常規(guī)胃鏡檢查完成后，進鏡至胃竇部位，從活檢管道插入噴管，用 20ml 注射器抽取 20 ml 靛胭脂 (%)，由胃竇至胃體、賁門依次噴灑，進行染色輔助觀察。依次順序全面觀察，應用旋轉(zhuǎn)鏡身，屈曲鏡端及倒轉(zhuǎn)鏡身等方法，觀察上消化道全部，尤其是各胃壁的大彎、小彎、前壁及后壁，觀察黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動及內(nèi)腔的形狀等。 （五） 麻醉 :有條件的地區(qū)和人群 ,可以使用鎮(zhèn)靜或無痛胃鏡 (清醒鎮(zhèn)靜的方法 )。 附件 6 6 胃鏡檢查技術要求 一、 胃鏡檢查前的準備 （一） 檢查前患者禁食水 6小時以上，有梗阻或不全梗阻癥狀的患者應提前禁食 1 天，必要時應洗胃。 以下因素影響血清 PG 結(jié)果：目前在進行食管、胃及十二指腸疾病治療的、正在服用 PPI 等抑酸藥（抑酸劑，胃、十二指腸潰瘍和返流性食管炎治療用藥）、作過胃部手術和腎功能不全等，將無法根據(jù)其血清 PG 值作 出正確判定，應直接進行胃鏡精查。胃黏膜萎縮性病變是一種可稱作胃粘膜老化的狀態(tài)，除胃粘膜變薄、消化功能低下外，也易于在此基礎上發(fā)生胃癌及息肉。如：拒絕內(nèi)鏡檢查，則在備注中注明。調(diào)查表檢查無誤后， 在 該處打勾。第二天再由 1開始重新編號。 0— 否； 1— 是 附件 64 “胃癌早診早治項目”現(xiàn)場質(zhì)量控制表 質(zhì)控員簽名 ____________ 核查日期： _____日 _____月 _____ 年 序號 ID 姓名 知情同意書 危險因素調(diào)查表 抽血 內(nèi)鏡檢查 病理標本 全部完成 填表說明：在相應處打勾即可 36 質(zhì)量控制表填表說明 檢查時，所有篩查對象登記并發(fā)放檔案袋，登記完成后，將質(zhì)量控制表送到質(zhì)控處，交給質(zhì)控人員 。每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。 記錄每分鐘的脈搏次數(shù)。填寫示例：身高為 米，填寫為 1 7 2 （ 六 ） 體重 。填在表中相應的位置。 首先詢問研究對象以前是否曾做過胃鏡或鋇餐造影，如果有，則進一步詢問其診斷結(jié)果，并填在表中相應的位置。每格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊。 填入編碼 0— 否； 1— 是 （ 二 ） 問題 。填寫為： 食品名稱 去年有幾個月曾吃過以下食物 平均每月吃幾次 每次吃幾兩 油炸食品 | 0 | 5 | | 1 | 0 | | 1 | 0 | 為開放性問題，各點選擇符合當?shù)貙嶋H情況的特殊食品，進行調(diào)查。 七、飲食習慣 表中所列食物，逐個調(diào)查。 2． 去年買醬油每次買了多少斤：每空填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊 。 1． 去年共買了多少次鹽：每空填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊 。 （ 四 ） 其他 酒 。 2． 共喝多少年：喝白酒的年數(shù)，每空填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前的空格用“ 0”補齊 。統(tǒng)一規(guī)定為： 瓶裝啤酒每瓶為 750 毫升，聽裝啤酒每聽為 355毫升 ,扎啤每扎為 1000毫升。 五、飲酒情況 首先詢問研究對象是否飲酒，如果飲酒，詢問飲什么類型的酒（啤酒、白酒、果酒、 其他 酒），然后根據(jù)實際情況完成問題 到 。 2． 共吸多少年：吸紙煙年數(shù)，每一空格填寫一個數(shù)字，實際數(shù)字前 的空格用“ 0”補齊 。每一空格填寫一個數(shù)字，人口不足 10 人的，第一個空格用“ 0”補齊；然后詢問全家年收入，填寫在相應空格內(nèi)，每一空格填寫一個數(shù)字。 0— 未婚； 1— 已婚； 2— 離異； 3— 喪偶 （ 二 ） 教育狀況 。 日期統(tǒng)一使用陽歷，每一空格填寫一個數(shù)字。 共 18位，每一空格填寫一個數(shù)字。 1—— 男； 2—— 女 （ 八 ） 出生日期 。 （ 六 ） 姓名 。 26 （ 五 ） 順序碼 。 各現(xiàn)場根據(jù)實際情況依次編碼 ,有多少個村依次編寫多少個代碼 . 最終編碼上報衛(wèi)生部專家組 備案。 各現(xiàn)場根據(jù)實際選點情況依次編碼，如選擇了 3個鄉(xiāng)開展工作，這三個鄉(xiāng)依次編碼為 : A鄉(xiāng) —— 1。 ID 編碼共有 11 個空格，其中第一位為市或縣編碼，第二位為鄉(xiāng)編碼，第三、四位為村編碼，第五、六位為小組編碼，第七位為備用碼，第八位到第十一位為順序號。一些問題已同檢查小組人員討論，并得到滿意解決，我同意參加此次內(nèi)鏡檢查和治療。在檢查期間，您有權利隨時退出檢查。 參加檢查的好處 如果您參加檢查，可全面了解您的食管、胃和十二指腸功能和形態(tài)的改變，如發(fā) 現(xiàn)腫瘤可及時治療。但也有個別情況，會發(fā)生出血、胃穿孔等合并癥，但發(fā)生機會僅為千分之二。這次檢查的目的就是要早期發(fā)現(xiàn)胃癌并及時治療，使病人取得長期生存的好效果，降低胃癌死亡率。可用較簡便的 Giemsa 染色或Warthinstarry染色。 （二） 腸化生及其分級 。 主要參照 WHO（ 2020年版）分類第 51 頁 56 頁及 Padova國際分類（ Rugge, et al: Gastric dysplsia: the padova international classification. Am J Surg Pathol, 2020, 24:167176） 三、 萎縮性胃炎、腸化生的病理診斷及分級 （一） 慢性萎縮性胃炎的診斷及分級 。在穿鑿亞型（包括 2個亞型： PenA 和 PenB），浸潤黏膜下層的范圍比上面提到的 2個亞型更廣泛。呈扁平狀及凹陷型的低分化癌可能還有殘存的或再生的黏膜島。對無癥狀患者進行篩查的國家，其早期胃癌的檢出率為 30%50%，西方國家與它們相比則較少，為 16%24%。 13 80%以上的上皮內(nèi)腫瘤可進展為浸潤性癌。扁平狀腺瘤較易發(fā)展成癌。增生活性增強可見于整個上皮層。腺管形態(tài)不規(guī)則，?？梢姺种Ш驼郫B，無間質(zhì)浸潤。 12 輕度異型增生（低級別上皮內(nèi)腫瘤） 表現(xiàn)為黏膜結(jié)構(gòu)輕度的改變，包括芽狀或分 支狀的管狀結(jié)構(gòu)，管腔內(nèi)可見乳頭，隱窩延長呈鋸齒狀，并有囊性變。扁平狀病變在內(nèi)窺鏡下可能缺少特征性變化，但內(nèi)窺鏡染色方法可表現(xiàn)出不規(guī)則外觀。 腸上皮化生區(qū)域的不確定的異型增生表現(xiàn)為過度增生的化生性上皮，腺體緊密排列，組成腺體的細胞的胞核大且深染，呈圓形 或棒狀，位于細胞基底部。再生與 NSAID 引起的損傷或胃酸引起的淺表糜爛 /潰瘍相關。在胃癌發(fā)生的多階段理論中，上皮內(nèi)腫瘤介于萎縮化生性病變與浸潤性癌之間。 （三） 處理建議 。 3. 對每個 病例要作出全面診斷，包括最重的病變、病變分布及范圍等內(nèi)容。 4. 不同部位的標本要分開裝瓶。 8 八 、 胃癌早診篩查技術流程圖 胃癌高危人群 4069 歲 知情同意 問卷調(diào)查 血清 PG檢查判別標準： ＜ 50歲： PGI≤ 70ug/L， PGI/II比值≤ 9； ≥ 50歲： PGI≤ 70ug/L， PGI/II比值≤ 不符合血清 PG檢查者直接進入胃鏡檢查 （ 1） 有明顯上消化道癥狀 （ 2） 有胃癌家族史 陰性 陽性 胃 鏡 檢 查 重度 CAG 重度 IM 輕度 Dys 重度 Dys 早期胃癌 中、晚期胃癌 陰 性 胃鏡隨訪 每年１次 胃鏡下治療 手術及其他治療 PG 隨訪 每年１次 PG 隨訪 每 3 年１次 9 附件 69 病理 學檢查和診斷 一、 活檢取材、病理切片制作、病理診斷報告及處理建議 （一） 活檢取材 。隨訪的主要工作是做好兩組 人群的腫瘤發(fā)病及死亡登記報告，減少漏報和錯報，特別是對照人群的漏報和錯報。 六 、 高危險 人群的隨訪 原則 PG 檢查結(jié)果為陰性者，下 次 PG 檢查間隔可為 3 年。 五 、 早期胃癌 和重度異型增生 的 治療原則 胃粘膜重度異型增生的病人有 6080%可能發(fā)展為浸潤性胃癌，需要進行胃鏡 下 治療。 四、胃癌的診 斷 （一）胃鏡 診斷 。 胃鏡檢查技術要求見 附件 6（ 胃鏡檢查程序 ） 和附件 7（胃鏡檢查 記錄 表 ） 。 胃癌篩查最終依靠胃鏡 /活檢病理診斷。 ②服用抑酸劑 PPI 阻滯劑 者 （治療胃、十二指腸潰瘍及返流性食管炎藥 物 可引起 PG 值升高）。 PG 法篩查的說明及問診單見附件 5。資料要求兩遍錄入，然后以原始調(diào)查表為標準，校對兩遍錄入的數(shù)據(jù)后，整理成最終數(shù)據(jù)庫。 具有下列兩種情況之一者可直接進行胃鏡檢查： ① 有明顯 的上消化道 癥狀 或 病史 （例如有經(jīng)常性上腹疼或不適、反酸、噯氣、嘔吐、體重減輕等）。癌癥防治知識基線調(diào)查應該在早診早治工作正式開展前完成，以便準確了解開展早診早治前當?shù)厝罕姷慕】抵R情況。基線信息調(diào)查包括健康知識調(diào)查、胃 癌危險因素調(diào)查、以及醫(yī)院 4 診治情況調(diào)查三部分，統(tǒng)一由事先完成專業(yè)培訓的調(diào)查人員進行。該程序包括兩部分：首先召集篩查對象 ，集中宣講篩查的目的、意義以及參加篩查的獲益和可能 帶來 的危險，宣讀 知情同意書，回答問題。樣本的大小根據(jù)各現(xiàn)場的實際情況決定，但原則上不少于 600 人，每個年齡組（ 5歲一個年齡組）不少于 100 人 。此外選取小樣本對照人群進行 危 險因素的監(jiān)測，用以質(zhì)控目標人群與對照人群的可比性。篩查人群中符合項目標準的對象參加 篩查的順應率 不低于 70%， 治療率不低于應治療人數(shù)的 80%。腫瘤的發(fā)病及死亡登記按照《中國腫瘤登記工作指導手冊》的各項標準進行。 注：早期胃癌： 見附件 68 一、人群的 選擇 （一）隊列的建立