【正文】 2 名掛號室工作人員，了解其預(yù)約掛號流程的知曉情況。 ： （ 1）醫(yī)院門診預(yù)約診療信息公開的情況。 預(yù)約診療服務(wù)。 路和舉措。 32 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 與發(fā)展的亮點(diǎn)和新舉措。 ，了解其對醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展難點(diǎn)，以及相關(guān)對策的見解。 臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目數(shù)量，酌情抽查 12 個建設(shè)項(xiàng)目資金到位、使用、預(yù)算執(zhí)行的情況。 檢查方法： 查閱上述文檔資料 。 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、投訴和糾紛的相關(guān)資料。 （順位前 10位）。 ，包括且不限于臨床重點(diǎn)專科發(fā)展規(guī)劃、重點(diǎn)專科清單，以及相關(guān)規(guī)定 、資金、人員、設(shè)備等相關(guān)資料。 規(guī)劃制訂與落實(shí)情況（政策、資金、人員、設(shè)備等支持情況）；科室基礎(chǔ)條件； 文檔資料： 醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科發(fā)展規(guī)劃、工作記錄和工作總結(jié)，以及相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實(shí)例。 ，將參加新農(nóng)合患者身份類別列為“新農(nóng)合”相關(guān)標(biāo)識的情況。 費(fèi)用核查 情況。 。獎懲措施落實(shí)到位，有記錄； 文檔資料： 領(lǐng)導(dǎo)、科主任管理責(zé)任制及獎懲的相關(guān)制度。 發(fā)展規(guī)劃或計劃情況； 文檔資料： 、工作記錄和工作總結(jié)。 30 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制。 任制和離任審計制，由衛(wèi)生計生行政部門或職代會定期對其進(jìn)行考核； 文檔資料： 院長任期目標(biāo)責(zé)任制和離任審計制度。 、工作總結(jié)和實(shí) 例。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、工作制度、 工作流程、工作記錄、工作總結(jié)。 ，以及本屆職代會工作記錄、工作總結(jié)。 檢查方法： 。 檢查方法： 。 檢查方法： 。 、便民措施的設(shè)備設(shè)施。 “患者為中心”； 文檔資料： 。 文檔資料： 工作人員其他合法權(quán)益得到落實(shí)的 工作記錄、工作總結(jié)及實(shí)例。 法權(quán)益及相關(guān)政策落實(shí)情況； 文檔資料： 工作人員福利待遇合法權(quán)益及相關(guān)政策落實(shí)的 工作記錄、 工作總結(jié)及實(shí)例。 保障政策，切實(shí)保護(hù)工作人員合法權(quán)益。 3 個月的醫(yī)院績效獎金分配清單（給派遣勞動者發(fā)放工資獎金的銀行回單原件）。 2 名醫(yī)務(wù)人員，了解醫(yī)院 績效獎金分配 的實(shí)際情況。 務(wù)、方便患者就醫(yī)相適應(yīng)的績效考評和分配政策； 文檔資料： 。 3個月的績效獎金分配清單。 檢查方法： 。 檢查方法： 。 、外科系統(tǒng)各 1名科主任，了解人力資源配置的情況。 27 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要 提供的文檔資料及檢查方法 立全 員聘用制度和崗位管理制度。 。 理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級的崗位設(shè)置和聘用管理實(shí)施方案并組織實(shí)施，實(shí)行評聘分離，按崗聘用； 文檔資料： 醫(yī)院管理、專業(yè)技術(shù)、工勤技能三類崗位不同等級的崗位設(shè)置和聘用管理實(shí)施方案，以及實(shí)施的工作記錄、工作總結(jié)。 5 年學(xué)科帶頭人遴選及管理規(guī)范化文件，學(xué)科帶頭人績效考核情況說明，學(xué)科帶頭人培養(yǎng)選拔工作報告。 2 名急診科醫(yī)師使用呼吸機(jī)的準(zhǔn)確和熟練程度。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 文檔資料： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子年度考核、群眾滿意度調(diào)查的相關(guān)資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人及 1 名領(lǐng)導(dǎo)班子成員，了解其辦院宗旨、理念、觀點(diǎn)和思路的實(shí)際情況。以及參加培訓(xùn)的時間、課程內(nèi)容、考核結(jié)果等。 療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)的清單和工作總結(jié)。 難疾病的診療； 文檔資料： 醫(yī)院住院患者疾病譜（順位前 30位）和承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥 和疑難疾病 轉(zhuǎn)診、會診和救治的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 、重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，以及國家藥 理基地 固定的工作場所及必要的辦公設(shè)備。 、出院人數(shù)、手術(shù)量、平均住院日等的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 。 （院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、財務(wù)處和人力資源管理部門）人員各 1 人，了解 醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃的知曉情況。 標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃經(jīng)職工代表大會通過，并向全院公布；按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃要求組織實(shí)施并定期進(jìn)行檢查評估； 文檔資料： ，以及向全院公布的相關(guān)規(guī)定。 檢查方法： 。 ；立項(xiàng)、經(jīng)費(fèi)使用、成果獲獎、科研平臺建設(shè)、論文發(fā)表、教材、論著與雜志、成果推廣與應(yīng)用情況（除科研成果獲國家級或省、部級一等獎，科研課題獲國家級項(xiàng)目外；科研課題立項(xiàng)不是第一承擔(dān)單位，科研成果不是第一完成單位的不計入科研課題立項(xiàng)或科研成果）。 檢查方法： 。 2 人，了解各項(xiàng)規(guī)劃、計劃的熟悉程度，以及自身工作與各項(xiàng)規(guī)劃、計劃的關(guān)系。 研規(guī)劃和工作計劃； 文檔資料： 。 、教學(xué)和診斷設(shè)備清單、遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)工作量、遠(yuǎn)程醫(yī)療工作量等相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實(shí)例。 （ 610人）座談會，了解相關(guān)培訓(xùn)的情況。 。 23 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 師規(guī)范化培訓(xùn)工作。 、設(shè)備設(shè)施是否符合教學(xué)醫(yī)院和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育要求； 文檔材料： 人員名冊（注明承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的層次：研究生、本科生、住院醫(yī)師等）和教學(xué)設(shè)備設(shè)施清單。 （ 3）實(shí)地查看醫(yī)院食源性疾病監(jiān)測系統(tǒng)錄入的情況。 目前，全市有 58所醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)食源性疾病監(jiān)測任務(wù)，根據(jù)市衛(wèi)生計生委《關(guān)于印發(fā) 2020年北京市食源性疾病方案的通知》要求對哨點(diǎn)醫(yī)院開展工作督導(dǎo)。 文檔資料： 醫(yī)院對食源性疾病事件 和疑似病人監(jiān)測報告的制度和相關(guān)工作記錄。 《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范； （ 1）醫(yī)院有具體的生物安全負(fù)責(zé)人、實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會成員均為現(xiàn)職在崗人員且有具體的職責(zé)和任務(wù)、生物安全委員會切實(shí) 履行職責(zé)，特別是有處理不符合或違規(guī)問題的跟蹤驗(yàn)證（糾正措施的有效性評價）記錄。 ，包括且不限于實(shí)驗(yàn)室人員匯總清單、本年度的培 訓(xùn)計劃和上年度培訓(xùn)總結(jié)及相關(guān)記錄、人員健康監(jiān)護(hù)檔案等。 。 病種是否超范圍； 文檔資料： 。 、感染性疾病科、發(fā)熱門診、腸道門診、呼吸內(nèi)科、皮膚科各 1 名醫(yī)務(wù)人員，了解《傳染病防治法》規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在傳染病預(yù)防、疫情報告、疫情控制、醫(yī)療救治等工作中的職責(zé)與任務(wù)的知曉情況。 培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含《傳染病防治法》等重要 的相關(guān)法律法規(guī)。 度，傳染病診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握《傳染病防治法》等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容及傳染和報告制度執(zhí)行情況； 文檔資料： 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、外科系統(tǒng)住院病區(qū)各 2 名醫(yī)師，了解臨床路徑管理的知曉情況。了解是否將常見病、多發(fā)病納入臨床路徑管理；臨床路徑管理的病種是否達(dá)到入組率≥ 50%，完成≥ 70%的情況。 、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室實(shí)施臨床路徑的職責(zé)、多部門和科室間協(xié)調(diào)的工作記錄。 徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。 文檔資料： 醫(yī)院特需醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目名稱及內(nèi)涵說明。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、工作量、出診醫(yī)師出診時間等的相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 、特需服務(wù)床位等相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 檢查方法： 。 、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院是否建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程； 文檔資料： 醫(yī)院開展雙向轉(zhuǎn)診工作的相關(guān)制度、服務(wù)流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實(shí)例。 的相關(guān)資料，包括且不限于相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實(shí)例。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 。 （ 3）醫(yī)囑和檢查項(xiàng)目中有無違規(guī)收費(fèi)、套收、靠收的情況。 文檔資料： 醫(yī)院落實(shí)公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)和“三好一滿意”工作的實(shí)施方案。 ： （ 1）專門部門或?qū)Ｈ私y(tǒng)一受理、處理投訴、投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制的實(shí)際情況。 文檔資料： 流程。 ，了解是全日制式，還是部分時段式的服務(wù)形式。 （ 3）工作保障情況。 （ 6）深入開展“志愿服務(wù)在醫(yī)院”活動； 檢查方法： ，了解： （ 1） 志愿者隊(duì)伍建設(shè)情況。 、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。 2 份檢查、檢驗(yàn)報告單及 同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果 互認(rèn)標(biāo)識 。 檢查方法： 。 ： （ 1）藥品、檢驗(yàn)結(jié)果咨詢和導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。包括有無明顯異味、有無亂堆物品、地面是否干燥、設(shè)施設(shè)備齊全是否完好并能正常安全使用的情況。 （ 2）訪談門診部主任和急診醫(yī)學(xué)科主任，了解優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程工作的開展情況。 進(jìn)醫(yī)院服務(wù)管理，方便群眾看病就醫(yī)的措施。 （ 2）醫(yī)院門診、急診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案。 2 名患者了解對預(yù)約掛號知曉情況，并查看患者檢查預(yù)約單的預(yù)約診療標(biāo)識。 （ 1）普遍開展門診預(yù)約診療服務(wù)； 文檔資料： 范。 核對是否存在漏報、 瞞報違反“九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件 的情況。 反“九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件定期統(tǒng)計上報制度，是否存在漏報、瞞報情況。 檢查方法： 。 登記，各流程符合程序要求的情況。 檢查方法： 。 。 ，了解醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員推銷 醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品的監(jiān)督檢查情況。 檢查方法： 。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 、回扣問題的案件資料。 檢查方法： 。 15 第二部分 貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 徹 落 實(shí)“九不準(zhǔn)”情況。 職工學(xué)習(xí)《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》； 文檔資料： 干部職工學(xué)習(xí)《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》的計劃、 方式、時間、 課件、 簽到和工作記錄等的相關(guān)資料。 檢查方法： 。 職工飲食、住宿條件和環(huán)境情況 。 ， 了解 醫(yī)院職工對院領(lǐng)導(dǎo)班子的評價、意見及建議 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料和影像資料。 和服務(wù)中的典型人物。 和服務(wù)中的先進(jìn)事跡； 文檔資料： 、工作記錄、工作總結(jié)等。 網(wǎng)上查詢。 文檔資料： 。 。 職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。 。 檢查方法： 。 、內(nèi)部刊物、會議記錄等，了解收集意見和社會評價結(jié)果向全體職工反饋的形式。 文檔資料： 。 、結(jié)果及相關(guān)反饋。 。 、護(hù)士、醫(yī)技人員各 1 人的醫(yī)德考核有關(guān)材料及考核結(jié)果。 。 。 、外科系統(tǒng)、醫(yī)技科室醫(yī)師各 1 人，查看其醫(yī)師定期考核的有關(guān)材料及考核結(jié)果（包括職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平、工作成績?nèi)糠郑? 。 、報刊等，了解關(guān)于醫(yī)療系統(tǒng)或醫(yī)院先進(jìn)典型事跡報道宣傳的情況。 培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。如果已經(jīng)上報，提供該單位上報行賄的企業(yè)和個人名單的相關(guān)資料。 潔協(xié)議制度； 文檔資料： 醫(yī)院上一年度醫(yī)藥購銷協(xié)議的原始資料。 記匯總表，查看網(wǎng)上登記，各流程符合程序要求的情況。 情況。 （毒麻藥，精神，抗菌藥物）處方或醫(yī)囑各 1份（共 6 份），了解開方醫(yī)師、審方藥師經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，具有相應(yīng)資質(zhì)的情況。 。 、程序。 購相關(guān)組織架構(gòu)，以及相關(guān)管理制度。 財務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等部門負(fù)責(zé)人定期輪崗交流的相關(guān)規(guī)定，以及 相關(guān)人員輪崗交流的任命文件。 典型案件開展警示教育 活動的方案、教育活動的通知、教育活動信息和圖片等資料。 檢查方式： 。 1 名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員，了解班子成員分工情況。 “三重一大”事項(xiàng)公示的