【正文】 （ 3）隨機抽查 2 名患者掛號條的預(yù)約診療標識。 檢查方法： 。 檢查方法： 。 文檔資料： 醫(yī)院已獲得國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目的清單，以及資金、使用、預(yù)算執(zhí)行的工作記錄和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。 、部（?。┘壙萍吉剟?(一、二等 )證書。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 2 個臨床重點專科發(fā)展規(guī)劃的落實情況。 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 、工作總結(jié)和 實例。 管理、臨床科室、醫(yī)技科室、后勤安保人員各 1 人，了解醫(yī)院 鼓勵職工為醫(yī)院發(fā)展獻言獻策的情況。 章制度和崗位職責，并能及時修訂完善； 文檔資料： （包括規(guī)章制度制定、修訂的相關(guān)規(guī)定）和崗位職責。 組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度。 29 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 為中心，建立科學的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?。 、患者健康教育等工作記錄。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院是否有專門部門負責被派遣勞動者招聘啟事的發(fā)布、資格審查、錄用、考核等情況；是否為派遣勞動者辦理相應(yīng)的社會保險證明材料（社保部門提供的已保險證明）。 檢查方法： 。） 5 名不同科室醫(yī)務(wù)人員，了解對醫(yī)院綜合績效制度及分配機制的滿意度。 《勞動法》等國家法律法規(guī)情況。 崗前培訓(xùn)制度并組織實施； 文檔資料： 醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度，以及培訓(xùn)計劃、 培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間、培訓(xùn) 課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果、培訓(xùn)工作記錄和培訓(xùn)總結(jié)等的相關(guān)資料。 2 名人力資源管理部門工作人員，了解對人才培養(yǎng)、學科帶頭人及重點學科建設(shè)工作的知曉 情況。 檢查方法： 。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 班子的辦院宗旨、理念、觀點和思路； 文檔資料： 醫(yī)院辦院宗旨、理念等相關(guān)資料。 、省、市及所在轄區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。 （包括機構(gòu)組織管理和專業(yè)科室管理），人員職責分工、任命、人員履歷，培訓(xùn)記錄等相關(guān)資料。床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合三級醫(yī)院基本標準； 文檔資料： 《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本的復(fù)印件。 5年科研項目（課題）結(jié)題的 12項目文件及科技檔案。 （課題）結(jié)題的 12 項目文件及科技檔案。 檢查方法： 。 文檔資料： 、診斷工作實施方案和流程方案，以及工作總結(jié)。指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學任務(wù)。了解醫(yī)院指定主管領(lǐng)導(dǎo)、負責部門及工作人員；有明確的報告流程；事件報告卡填寫規(guī)范；建立了食源性疾病報告檔案制度等的情況。了解： 22 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告等任務(wù)。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 。 21 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 及食源性疾病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告等任務(wù)。 作記錄、評價結(jié)果、質(zhì)控記錄、工作總結(jié)等。 。 ，了解特需服務(wù)項目的具體內(nèi)容。 ，了解特需門診管理、服務(wù)規(guī)模及服務(wù)時間等的實際情況。 院特需服務(wù)規(guī)模。 、支農(nóng)、萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)和為大型社會公益性活動提供醫(yī)療保障； 文檔資料： 醫(yī)院支援農(nóng)村衛(wèi)生工程、對口支援、組派醫(yī)療隊、為大型活動提供保障等工作的總結(jié)和新聞 報道、統(tǒng)計數(shù)據(jù)及實例。 《深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口 支 援 工 作 方 案（ 20202020）》要求情況； 文檔資料： 落實對口支援的 工作方案、部門職責、工作流程、工作記錄、會議紀要、工作總結(jié)等。 、外科系統(tǒng)各 2份終末病案： （ 1）根據(jù)入院診斷及病情查看診療方案與科室診療方案、臨床路徑的相符情況。 、報險的相關(guān)資料。 （ 4）志愿服務(wù)開展情況。落實公立醫(yī)院改革重點任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。 （ 5）推進同級 醫(yī)療 機構(gòu) 檢查、檢驗結(jié)果互認； 文檔資料： 醫(yī)院關(guān)于 同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認的相關(guān)規(guī)定和具體實施的規(guī)章制度。 （ 3）廣泛開展便民門診服務(wù)； 文檔資料： 醫(yī)院開 展便民門診服務(wù)的相關(guān)制度和服務(wù)項目清單。 （ 2）醫(yī)院無性別無障礙衛(wèi)生間或衛(wèi)生間無障礙廁位設(shè)置的情況說明。 約流程。落實公立醫(yī)院改革重點任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。 “九不準”規(guī)定的行為； 文檔資料： 醫(yī)院查處違反“九不準”規(guī)定的登記、調(diào)查、處理等工作記錄和案件的相關(guān)資料。 購、驗收、保管、供應(yīng)等各項制度，是否存在醫(yī)療衛(wèi)生人員違反規(guī)定私自采購、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的問題； 采購數(shù)據(jù)。 采購、驗收、保管、供應(yīng)等各項制度，是否存在醫(yī)療衛(wèi)生人員違反規(guī)定私自采購、銷售、使用藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品的問題； 文檔資料： 和管理制度。 制度。 、外科系統(tǒng)科室行政主任各1 人，了解獎金的發(fā)放情況。 檢查方式： 、圖片等。 與發(fā)展的評價、意見及建議。 子的評價、意見及建議； 文檔資料： 醫(yī)院職工代表民主評議領(lǐng)導(dǎo)干部的打分表，職代會的相關(guān)提案。包括且不限于院內(nèi)報刊、宣傳圖片、影像資料等。 。 檢查辦法： 。 符合規(guī)定，有無相應(yīng)監(jiān)督檢查機制。 服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)持續(xù)改進的相關(guān)資料或?qū)嵗? 、護士、醫(yī)技人員各 1 人的人事檔案，了解醫(yī)德考評結(jié)果與晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)的運用情況。 檢查方法： 上述文檔資料。 評制度，細化工作指標和考評標準； 文檔資料： 、細化的工作指標和考評標準。 12 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 風建設(shè)情況。 風建設(shè)情況。 ，了解每季度對用量、金額排名前列的藥品及異常增長的藥品進行 統(tǒng)計、公示，并有針對性地開展處方點評工作，對點評中發(fā)現(xiàn)的不合理處方及典型問題進行公示、反饋，對相關(guān)科室和醫(yī)師按照醫(yī)院規(guī)定有相應(yīng)處理的情況。 、耗材動態(tài)監(jiān)管、統(tǒng)計的情況。 。 3 名重點部門和關(guān)鍵崗位負責人，了解 定期輪崗交流制度的落實情況。 10 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 3. 治理商業(yè)賄賂情況。 。 （總支或支部）、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實“一把手”末位發(fā)言制； 文檔資料： 醫(yī)院議事規(guī)則和工作規(guī)則等相關(guān)文件， “三重一大”集體決策制度、黨政辦公會會議記錄。 設(shè)，以規(guī)范權(quán)力運行為重點，針對“權(quán)、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和實施細則，形成較為完備的制度體系，并認真執(zhí)行； 文檔資料： 醫(yī)院財務(wù)、干部選拔任用、重大項目、班子成員任務(wù)分工、內(nèi)設(shè)單位職權(quán)界定、權(quán)力使用標準等方面的相關(guān)規(guī)定和實施細則。 文件、召開的會議和舉辦相關(guān)活動的通知，以及會議記錄、相關(guān)活動的報道等。了解醫(yī)院懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作同研究、同部署、同落實、同檢查的情況，以 及工作計劃、方案和組織實施的情況。 工作制度。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 （九）整改落實。 （五）考核測試。 巡查工作組全體成員參加，由被巡查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報大型醫(yī)院巡查工作自查情況，主要介紹醫(yī)院自查時發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院工作亮點、不足、建議意見等，并提出下一步工作計劃。 一、 巡查時間及標準 2020 年北京市大型醫(yī)院實地巡查工作將于今年 4月上旬開始，按要求每所醫(yī)院巡查不少于 5天。大型醫(yī)院巡查中關(guān)于護理部分的檢查內(nèi)容將與優(yōu)質(zhì)護理檢查工作同步進行，檢查結(jié)果共享。 巡查工作組按照《實施細則》的要求，實地查看部門、科室、診室、設(shè)備、班組、庫房、場所等。 巡查工作組在巡查即將結(jié)束前對巡查情況進行匯總，如發(fā)現(xiàn)缺項 漏項情況，應(yīng)進行及時補查，確保巡查不缺項漏項。 （三）各單位要確定 1名大型醫(yī)院巡查工作的聯(lián)絡(luò)人員，并于 2020年 3月 1日前將聯(lián)絡(luò)人員姓名、電話、部門、職務(wù)通過郵箱上報至市衛(wèi)生計生委。 設(shè)責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制，建立健全主要負責同志負總責，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員根據(jù)分工抓好職責范圍內(nèi)工作任務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機制； 文檔資料： 《 2020年黨風廉政建設(shè)任務(wù)分工》。 案、責任分工等文件。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 育，通過開展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動，不斷夯實干部職工廉潔從政（業(yè)）的思想道德基礎(chǔ)； 文檔資料： 醫(yī)院開展反腐倡廉教育的工作計劃或工作方案、相關(guān)信息，包括且不限于書籍、圖片、影像資料等。 檢查方式： 。 檢查方式： 。 、專業(yè)委員會論證紀要。 和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，建立財務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等部門負責人定期輪崗交流制度； 文檔資料： 。 、領(lǐng)用和庫存記 錄。 、點評結(jié)果及公示情況。 ，嚴格落實藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警制度、不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，加強統(tǒng)方管理，是否對信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實行加密管理，健全內(nèi)部制衡機制，嚴格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方； 段時期內(nèi)的藥品采購數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)信息應(yīng)包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、采購金額、銷售金額、采購數(shù)量、配送企業(yè)等，刻盤帶回加以核對 。 文檔資料： 醫(yī)院或工作人員因商業(yè)賄賂被執(zhí)法執(zhí)紀機關(guān)查處的相關(guān)資料。了解醫(yī)院工作制度中是否包括加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)和教育培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容。 檢查方法： 。 、科室日?？己私Y(jié)果與醫(yī)德考評工作相結(jié)合； 文檔資料： 、細化的工作指標和考評標準。 級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤的實例。 會評價的結(jié)果向全體職工反饋，并用于對科室與職工的業(yè)績評價與聘用，用于服務(wù)行為管理和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的持續(xù)改進活動。 體制和工作機制，落實院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)和組織實施工作； 文檔資料： 醫(yī)院院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組名單、院務(wù)公開實施辦法和相關(guān)工作制度。 。 。）（網(wǎng)址： 14 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 服務(wù)中的先進事跡、典型人物。包括且不限于院內(nèi)報刊、宣傳圖片、影像資料等。 檢查方法： 。 第二部分 貫徹落實“九不準”情況 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 徹 落 實“九不準”情況。 個人下達創(chuàng)收指標問題，是否存在將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎金、工資等收入與藥品、醫(yī)學檢查收入等業(yè)務(wù)收入掛鉤問題； 文檔資料： 醫(yī)院、科室獎金分配方案和實施細則。 情況的相關(guān)資料。 檢查方法 ： 。 。 資料及案件檔案。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 ，是否分時段、有檢查（超聲、放射等） 預(yù)約服務(wù)。落實公立醫(yī)院改革重點任務(wù)工作和“三好一滿意”工作情況。 （ 2）實地查看衛(wèi)生間環(huán)境的情況。 。 。是否建立招募、培訓(xùn)、管理、評估、激勵機制。 （ 7）建立健全醫(yī)療 糾紛第三方調(diào)解機制和醫(yī)療 責任 保險 制度，認真落實醫(yī)療 投訴 處理 辦法，嚴格執(zhí)行首訴負責制。 、合理治療、合理用藥、合理收費。 檢查方法： 。 、開展手術(shù)和操作、疑難病會診、參加搶救的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。 文檔資料： 醫(yī)院開展遠程醫(yī)療工作的相關(guān)制度、工作流程、工作記錄、工作總結(jié)、相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)和實例。 時間不超過 10%的總體服務(wù)時間； 文檔資料： 部門審批同意醫(yī)院設(shè)置特需醫(yī)療部的文件和相關(guān)規(guī)定、工作制度。 明確具體內(nèi)容。 況（包括成立機構(gòu)、責任到位、實施病種數(shù)量、遵照國家衛(wèi)生計生委標準或結(jié)合本地情