【正文】 文件、圖片等。了解議事規(guī)則和工作規(guī)則建立情況，以及“一把手”末位 發(fā)言制落實的情況。 ，了解對管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風險動態(tài)監(jiān)控的情況。了解醫(yī)院反腐倡廉制度的建設(shè)情況。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 9 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資 料及檢查方法 1. 反腐倡廉建設(shè)總體情況。了解醫(yī)院按照市衛(wèi)生計生委《關(guān)于進一步加強紀檢監(jiān)察組織機構(gòu)建設(shè)的實施意見》要求配備紀檢監(jiān)察人員的情況。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 、工作總結(jié)等。了解醫(yī)院領(lǐng)導機制和工作機制建立完善及逐級 落實情況。 《黨風廉政建設(shè)責任制實施辦法》。 設(shè)領(lǐng)導小組并經(jīng)常研究反腐倡廉工作； 文檔資料 ： 醫(yī)院建立懲防體系建設(shè)領(lǐng)導小組的相關(guān)文件、會議紀 要（記錄、決定）。 附件： （ 2020年版） 6 附件 1 2020 年巡查醫(yī)院名單 序號 醫(yī)院名稱 1 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院 2 首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 3 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 4 首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 5 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 6 首都醫(yī)科大學附屬北京口腔醫(yī)院 7 北京大學首鋼醫(yī)院 8 煤炭總醫(yī)院 9 北京腫瘤醫(yī)院 10 航空 總醫(yī)院 11 北京博愛醫(yī)院 12 北京京煤集團總醫(yī)院 13 北京安康醫(yī)院 14 北京市昌平區(qū)醫(yī)院 15 北京市順義區(qū)醫(yī)院 16 北京市平谷區(qū)醫(yī)院 17 首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院 18 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 19 北京祥云皮膚病醫(yī)院 20 航天中心醫(yī)院 21 北京京都兒童醫(yī)院 7 附件 2 北京市大型醫(yī)院巡查實施細則 （ 2020 年版） 北京市衛(wèi)生和計劃生育委員會 2020 年 2 月 8 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料 及檢查方法 1. 反腐倡廉建設(shè)總體情況。市衛(wèi)生計生委擇期對整改情況進行抽查。 （八）現(xiàn)場反饋。 （六）問卷調(diào)查。 （四）查閱資料。 （二）人員訪談。 三、 巡查工作流程 實地巡查工作主要采取聽取匯報、人員訪談、實地查看、查閱資料、考核測試、問卷調(diào)查等方式進行。 巡查標準以《北京市大型醫(yī)院巡查實施細則（ 2020年版）》（以下簡稱《實施細則》，見附件 2）為準。 3 2020 年北京市大型醫(yī)院巡查工作方案 為了做好北京市 2020年度大型醫(yī)院巡查工作，結(jié)合國家衛(wèi)生計生委對大型醫(yī)院巡查的要求和我市實際情況，特制定本方案。 二、 巡查工作組組成 市衛(wèi)生計生委成立由紀檢監(jiān)察、行政管理、醫(yī)療管理、藥械管理、科教管理、財務(wù)管理 6個專業(yè)組成的 大型醫(yī)院巡查工作組（以下簡稱巡查工作組）。 4 （一）聽取匯報。 巡查工作組按照《實施細則》的要求，以訪談或者召開座談會的形式了解“檢查內(nèi)容及要求”的執(zhí)行情況。 巡查工作組按照《實施細則》的要求，查閱相關(guān)文檔資料。 巡查工作組隨機抽取醫(yī)院工作人員發(fā)放職工滿意度問卷，征求職工意見。 實地巡查工作結(jié)束后，采取集中反饋的形式，由各管理專業(yè)組分別反饋實地巡查中發(fā)現(xiàn)的亮點與存在的主 5 要問題，并提出整改意見和建議。 四、 工作要求 （一）各醫(yī)院要認真準備，如實準確的提供備查材料。 《中共國家衛(wèi)生計生委黨組貫徹落實〈建立健全懲治和預防腐敗體系 20202017 年工作規(guī)劃〉的實施辦法》的工作計劃，細化工作目標和措施； 文檔資料： 醫(yī)院《貫徹落實 〈 建立健全懲治和預防腐敗體系 20202017 年工作計劃 〉 的實施辦法》的工作計劃或工作方案、實施細則等。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 《糾風工作責任制任務(wù)分工》。 訪談主管部門工作人員 1 人，了解黨風廉政建設(shè)責任制和糾風工作責任制、工作制度及內(nèi)容的知曉情況。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院領(lǐng)導班子主要負責人督辦線索反映集中、群眾反映強烈的案件，幫助解決干部群眾反映的困難問題，研究決定“三重一大”集體決策事項的情況。 項規(guī)定精神； 文檔資料： 度。 項規(guī)定精神； 檢查方式： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院反腐倡廉宣傳教育活動 的開展情況。 險防控工作，建立風險防控信息平臺，實現(xiàn)對管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風險的動態(tài)監(jiān)控。 2. 健全完善決策機制。 “三重一大”事項集體討論決定制度，會議紀要向本單位干部職工公開并及時上報； 文檔資料： “三重一大”事項集體決策制度及配套文件、大事記、會議紀要等文件。 、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運行機制：領(lǐng)導班子主要負責人不直接分管人事、財務(wù)、基建和物資采購工作，同一領(lǐng)導班子成員不同時分管人事、財 務(wù)、物資采購工作； 文檔資料： 決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)的結(jié)構(gòu)圖和運行的相關(guān)規(guī)定。 策制度，事關(guān)醫(yī)療機構(gòu)改革發(fā)展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項經(jīng)職代會審議通過，專業(yè)性較強的重要事項經(jīng)過專業(yè)委員會咨詢論證。 2個重點事項，了解民主決策 制度的落實情況。 檢查方式： 。 檢查方式： 。 、工作總結(jié)等相關(guān)資料。 。 檢查方法： 。 使用數(shù)量、金額的前 20位或異常增長產(chǎn)品的公示情況。 、領(lǐng)用和庫存記錄，了解其完整性和專人負責保管的情況。 貨憑證，核對藥品品種、回款時間和比例實行藥品陽光采購，按要求進行全品種網(wǎng)上采購，全過程公開透明、規(guī)范標準的情況，以及完善醫(yī)療機構(gòu)采購內(nèi)控機制，落實醫(yī)療機構(gòu)主要領(lǐng)導不直接分管醫(yī)藥產(chǎn)品采購工作，醫(yī)藥產(chǎn)品采購在藥事管理等委員會框架下實行集體決策、實名投票，且至少超過 2/3人員同意方能通過的情況。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 型的數(shù)量、事跡等相關(guān)資料。 、護士、醫(yī)技人員、管理人員、窗口服務(wù)人員各 1人，了解醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風工作制度、本部門 /崗位醫(yī)德醫(yī)風要求的知曉情況，以及近一年參加的培訓數(shù)量、培訓內(nèi)容和感受。 和工作總結(jié)。 、主管部門人員各 12 人，了解其對醫(yī)師定期考核 工作的知曉情況。 檢查方法： 。 。 果的運用，把考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)和定期考核直接掛鉤； 文檔資料： 。 檢查方法： 料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 室、職工業(yè)績評價及聘用的相關(guān)資料。 2 名職工，了解對上述舉措知曉和有效性的評價情況。 ，了解醫(yī)院院務(wù)公開工作開展情況。 檢查方法： 。 ； 文檔資料： 醫(yī)院工會工作制度、職工活動和職工之家建設(shè)的相關(guān)資料。 、住宿條件和環(huán)境情況； 文檔資料： 醫(yī)院職代會上員工對 職工飲食、住 宿條件和環(huán)境提出的意見和建議。 學教育工作總結(jié)。查詢中級及以上職稱和初級職稱衛(wèi)技人員學分達標率。 、典型事跡的相關(guān)資料。 文檔資料： 關(guān)文件、工作記錄等。 意度。 30 份職工滿意度問卷。 30 份職工滿意度問卷。 ，了解 醫(yī)院職工對醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評價、意見及建議 。 《醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”》活動的視頻、圖片、文字信息等。 落實“九不準”的具體辦法，制定更加具體、更有針對性、更便于操作的制度措施； 文檔資料： 醫(yī)院貫徹落實“九不準”的配套文件、實施方案、工作制度 與具體措施。 ，了解醫(yī)院對科室獎金分配辦法。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 發(fā)布醫(yī)療廣告的問題，是否存在機構(gòu)或其工作人 員參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動的問題； 一、醫(yī)療廣告問題 文檔資料： 。 3 個網(wǎng)站上查看醫(yī)院醫(yī)療廣告的發(fā)布情況。 2 名患者，了解醫(yī)院或其工作人員推銷 醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品的情況。 。 16 第二部分 貫徹落實“九不準”情況 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 徹 落 實“九不準”情況。 ，核對藥品品種、回款時間和比例。 、外科系統(tǒng)各 1 個住院病區(qū)，了解醫(yī)患 雙方不收不送“紅包”協(xié)議書制度的落實情況。 文檔資料： 違反“九不準”行風案件的登記記錄和相關(guān)月度報表。 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權(quán)益。 。 、放射科各 2 名工作人員，了解預約診療制度與流程的知曉情況。 （ 3）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的工作方案和具體措施。 （ 2）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（重點是門急診、衛(wèi)生間等環(huán)境）； （ 1）醫(yī)院衛(wèi)生間管理制度，包括且不限于衛(wèi)生間環(huán)境巡檢制度、定時消毒制度、設(shè)施設(shè)備維護維修制度等，以及執(zhí)行工作記錄。 （ 3）實地查看門診、急診環(huán)境和流程示意圖、標識。 （ 3）實地查看衛(wèi)生間、無性別無障礙衛(wèi)生間（有病人扶手）和衛(wèi)生間無障礙廁位的引導及指示標識齊全并且醒目的情況。 （ 2） 輪椅服務(wù)、免費飲水、郵寄服務(wù)、免費針線、免費花鏡、復印服務(wù)等 。 3 名病區(qū)護士長，了解優(yōu)質(zhì)護理 開展和優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程覆蓋的情況。 、相關(guān)檢查科室負責人，了解 同級 醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認工作的開展情況。 18 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權(quán)益。實名注冊志愿者占職工總數(shù)的比例是否達到 20%。是否明確責任部門和責任人，有固定的經(jīng)費投入。 （或家屬）各 2人，了解志愿服務(wù)的情況。 。 （ 2）投訴接待室，配置錄音錄像設(shè)備設(shè)施的實際情況。 檢查方法： 。 、健康咨詢和義 診等多種形式的公益性社會活動。 19 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 下級醫(yī)療機構(gòu)，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對口支援縣級醫(yī)院（或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），承擔援外、支邊等醫(yī)療工作的情 況。 院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有實施方案，專人負責。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 看遠程醫(yī)療服務(wù)的場地、設(shè)備。 檢查方法： 。 檢查方法： 。了解醫(yī)院 特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比例的實際情況。 檢查方法： 。 路徑開展與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度情況； 文檔資料： 醫(yī)院開展 臨床路徑工作的相關(guān)規(guī)定、規(guī)劃和工作制度、工作總結(jié)。 徑。 業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓情況（培訓內(nèi)容應當包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度）； 文檔資料： 醫(yī)院開展臨床路徑的 培訓計劃、 培訓方式、培訓時間、培訓 課件、培訓 簽到、培訓效果和培訓工作記錄等的相關(guān)資料。 ，定期開展臨床路徑實施的過程和效果評價，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否具有質(zhì)控保障； 文檔資料： 。 5. 擴大臨床路徑覆蓋面。了解醫(yī)院出院患者臨床路徑管理比例的實際數(shù)據(jù)和相關(guān)工作的進展情況。包括傳染病預檢分診制度、診斷及會診轉(zhuǎn)診制度、登記報告管理制度、培訓制度、內(nèi)部質(zhì)量控制制度、傳染病和死因報告管理制度等。 、門診日志。 預檢、分診制度； 文檔資料： 醫(yī)院門診實行傳染病預檢、 分診的相關(guān)規(guī)定。 。 檢查方法： 查閱上述文 檔資料。 檢查方法： 。 （ 2）生物安全管理制度、人員管理檔案健全，符合相關(guān)法規(guī)、政策及標準，滿足本機構(gòu)或?qū)嶒炇绎L險控制需求（即在風險評估基礎(chǔ)上建立和完善相關(guān)制度）。 檢查方法： （ 1）查閱上述文檔資料。 （ 1）查閱上述文檔資料。 師規(guī)范化培訓工作。 、碩士生、博士生、博士后、進修生等教育的基本信息（包括姓名、專業(yè)、年級、導師等）和相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學任務(wù)。 說明：（ 1）