【正文】 文件、圖片等。了解議事規(guī)則和工作規(guī)則建立情況，以及“一把手”末位 發(fā)言制落實(shí)的情況。 ，了解對(duì)管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的情況。了解醫(yī)院反腐倡廉制度的建設(shè)情況。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 9 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資 料及檢查方法 1. 反腐倡廉建設(shè)總體情況。了解醫(yī)院按照市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)紀(jì)檢監(jiān)察組織機(jī)構(gòu)建設(shè)的實(shí)施意見》要求配備紀(jì)檢監(jiān)察人員的情況。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 、工作總結(jié)等。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和工作機(jī)制建立完善及逐級(jí) 落實(shí)情況。 《黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制實(shí)施辦法》。 設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組并經(jīng)常研究反腐倡廉工作； 文檔資料 ： 醫(yī)院建立懲防體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的相關(guān)文件、會(huì)議紀(jì) 要（記錄、決定）。 附件： （ 2020年版） 6 附件 1 2020 年巡查醫(yī)院名單 序號(hào) 醫(yī)院名稱 1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 5 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 6 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院 7 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 8 煤炭總醫(yī)院 9 北京腫瘤醫(yī)院 10 航空 總醫(yī)院 11 北京博愛醫(yī)院 12 北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 13 北京安康醫(yī)院 14 北京市昌平區(qū)醫(yī)院 15 北京市順義區(qū)醫(yī)院 16 北京市平谷區(qū)醫(yī)院 17 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 18 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 19 北京祥云皮膚病醫(yī)院 20 航天中心醫(yī)院 21 北京京都兒童醫(yī)院 7 附件 2 北京市大型醫(yī)院巡查實(shí)施細(xì)則 （ 2020 年版） 北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 2020 年 2 月 8 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料 及檢查方法 1. 反腐倡廉建設(shè)總體情況。市衛(wèi)生計(jì)生委擇期對(duì)整改情況進(jìn)行抽查。 （八）現(xiàn)場(chǎng)反饋。 （六）問卷調(diào)查。 （四）查閱資料。 （二）人員訪談。 三、 巡查工作流程 實(shí)地巡查工作主要采取聽取匯報(bào)、人員訪談、實(shí)地查看、查閱資料、考核測(cè)試、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行。 巡查標(biāo)準(zhǔn)以《北京市大型醫(yī)院巡查實(shí)施細(xì)則（ 2020年版）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》，見附件 2）為準(zhǔn)。 3 2020 年北京市大型醫(yī)院巡查工作方案 為了做好北京市 2020年度大型醫(yī)院巡查工作，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)大型醫(yī)院巡查的要求和我市實(shí)際情況，特制定本方案。 二、 巡查工作組組成 市衛(wèi)生計(jì)生委成立由紀(jì)檢監(jiān)察、行政管理、醫(yī)療管理、藥械管理、科教管理、財(cái)務(wù)管理 6個(gè)專業(yè)組成的 大型醫(yī)院巡查工作組（以下簡(jiǎn)稱巡查工作組）。 4 （一）聽取匯報(bào)。 巡查工作組按照《實(shí)施細(xì)則》的要求，以訪談或者召開座談會(huì)的形式了解“檢查內(nèi)容及要求”的執(zhí)行情況。 巡查工作組按照《實(shí)施細(xì)則》的要求，查閱相關(guān)文檔資料。 巡查工作組隨機(jī)抽取醫(yī)院工作人員發(fā)放職工滿意度問卷，征求職工意見。 實(shí)地巡查工作結(jié)束后，采取集中反饋的形式，由各管理專業(yè)組分別反饋實(shí)地巡查中發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與存在的主 5 要問題，并提出整改意見和建議。 四、 工作要求 （一）各醫(yī)院要認(rèn)真準(zhǔn)備，如實(shí)準(zhǔn)確的提供備查材料。 《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)〈建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系 20202017 年工作規(guī)劃〉的實(shí)施辦法》的工作計(jì)劃，細(xì)化工作目標(biāo)和措施； 文檔資料： 醫(yī)院《貫徹落實(shí) 〈 建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系 20202017 年工作計(jì)劃 〉 的實(shí)施辦法》的工作計(jì)劃或工作方案、實(shí)施細(xì)則等。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 《糾風(fēng)工作責(zé)任制任務(wù)分工》。 訪談主管部門工作人員 1 人，了解黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和糾風(fēng)工作責(zé)任制、工作制度及內(nèi)容的知曉情況。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子主要負(fù)責(zé)人督辦線索反映集中、群眾反映強(qiáng)烈的案件，幫助解決干部群眾反映的困難問題，研究決定“三重一大”集體決策事項(xiàng)的情況。 項(xiàng)規(guī)定精神； 文檔資料： 度。 項(xiàng)規(guī)定精神； 檢查方式： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院反腐倡廉宣傳教育活動(dòng) 的開展情況。 險(xiǎn)防控工作，建立風(fēng)險(xiǎn)防控信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。 2. 健全完善決策機(jī)制。 “三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，會(huì)議紀(jì)要向本單位干部職工公開并及時(shí)上報(bào)； 文檔資料： “三重一大”事項(xiàng)集體決策制度及配套文件、大事記、會(huì)議紀(jì)要等文件。 、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制：領(lǐng)導(dǎo)班子主要負(fù)責(zé)人不直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購(gòu)工作，同一領(lǐng)導(dǎo)班子成員不同時(shí)分管人事、財(cái) 務(wù)、物資采購(gòu)工作； 文檔資料： 決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)的結(jié)構(gòu)圖和運(yùn)行的相關(guān)規(guī)定。 策制度，事關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革發(fā)展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項(xiàng)經(jīng)職代會(huì)審議通過，專業(yè)性較強(qiáng)的重要事項(xiàng)經(jīng)過專業(yè)委員會(huì)咨詢論證。 2個(gè)重點(diǎn)事項(xiàng)，了解民主決策 制度的落實(shí)情況。 檢查方式： 。 檢查方式： 。 、工作總結(jié)等相關(guān)資料。 。 檢查方法： 。 使用數(shù)量、金額的前 20位或異常增長(zhǎng)產(chǎn)品的公示情況。 、領(lǐng)用和庫(kù)存記錄，了解其完整性和專人負(fù)責(zé)保管的情況。 貨憑證，核對(duì)藥品品種、回款時(shí)間和比例實(shí)行藥品陽光采購(gòu)，按要求進(jìn)行全品種網(wǎng)上采購(gòu)，全過程公開透明、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的情況，以及完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)內(nèi)控機(jī)制，落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要領(lǐng)導(dǎo)不直接分管醫(yī)藥產(chǎn)品采購(gòu)工作，醫(yī)藥產(chǎn)品采購(gòu)在藥事管理等委員會(huì)框架下實(shí)行集體決策、實(shí)名投票，且至少超過 2/3人員同意方能通過的情況。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。 型的數(shù)量、事跡等相關(guān)資料。 、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員、窗口服務(wù)人員各 1人，了解醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作制度、本部門 /崗位醫(yī)德醫(yī)風(fēng)要求的知曉情況，以及近一年參加的培訓(xùn)數(shù)量、培訓(xùn)內(nèi)容和感受。 和工作總結(jié)。 、主管部門人員各 12 人，了解其對(duì)醫(yī)師定期考核 工作的知曉情況。 檢查方法： 。 。 果的運(yùn)用，把考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)和定期考核直接掛鉤； 文檔資料： 。 檢查方法： 料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 室、職工業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)及聘用的相關(guān)資料。 2 名職工，了解對(duì)上述舉措知曉和有效性的評(píng)價(jià)情況。 ，了解醫(yī)院院務(wù)公開工作開展情況。 檢查方法： 。 ； 文檔資料： 醫(yī)院工會(huì)工作制度、職工活動(dòng)和職工之家建設(shè)的相關(guān)資料。 、住宿條件和環(huán)境情況； 文檔資料： 醫(yī)院職代會(huì)上員工對(duì) 職工飲食、住 宿條件和環(huán)境提出的意見和建議。 學(xué)教育工作總結(jié)。查詢中級(jí)及以上職稱和初級(jí)職稱衛(wèi)技人員學(xué)分達(dá)標(biāo)率。 、典型事跡的相關(guān)資料。 文檔資料： 關(guān)文件、工作記錄等。 意度。 30 份職工滿意度問卷。 30 份職工滿意度問卷。 ，了解 醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的評(píng)價(jià)、意見及建議 。 《醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》活動(dòng)的視頻、圖片、文字信息等。 落實(shí)“九不準(zhǔn)”的具體辦法，制定更加具體、更有針對(duì)性、更便于操作的制度措施； 文檔資料： 醫(yī)院貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”的配套文件、實(shí)施方案、工作制度 與具體措施。 ，了解醫(yī)院對(duì)科室獎(jiǎng)金分配辦法。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 發(fā)布醫(yī)療廣告的問題，是否存在機(jī)構(gòu)或其工作人 員參與醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品推銷活動(dòng)的問題； 一、醫(yī)療廣告問題 文檔資料： 。 3 個(gè)網(wǎng)站上查看醫(yī)院醫(yī)療廣告的發(fā)布情況。 2 名患者，了解醫(yī)院或其工作人員推銷 醫(yī)藥產(chǎn)品、食品、保健品等商品的情況。 。 16 第二部分 貫徹落實(shí)“九不準(zhǔn)”情況 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 徹 落 實(shí)“九不準(zhǔn)”情況。 ，核對(duì)藥品品種、回款時(shí)間和比例。 、外科系統(tǒng)各 1 個(gè)住院病區(qū)，了解醫(yī)患 雙方不收不送“紅包”協(xié)議書制度的落實(shí)情況。 文檔資料： 違反“九不準(zhǔn)”行風(fēng)案件的登記記錄和相關(guān)月度報(bào)表。 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權(quán)益。 。 、放射科各 2 名工作人員，了解預(yù)約診療制度與流程的知曉情況。 （ 3）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的工作方案和具體措施。 （ 2）優(yōu)化醫(yī)院門急診環(huán)境和流程（重點(diǎn)是門急診、衛(wèi)生間等環(huán)境）； （ 1）醫(yī)院衛(wèi)生間管理制度，包括且不限于衛(wèi)生間環(huán)境巡檢制度、定時(shí)消毒制度、設(shè)施設(shè)備維護(hù)維修制度等，以及執(zhí)行工作記錄。 （ 3）實(shí)地查看門診、急診環(huán)境和流程示意圖、標(biāo)識(shí)。 （ 3）實(shí)地查看衛(wèi)生間、無性別無障礙衛(wèi)生間（有病人扶手）和衛(wèi)生間無障礙廁位的引導(dǎo)及指示標(biāo)識(shí)齊全并且醒目的情況。 （ 2） 輪椅服務(wù)、免費(fèi)飲水、郵寄服務(wù)、免費(fèi)針線、免費(fèi)花鏡、復(fù)印服務(wù)等 。 3 名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，了解優(yōu)質(zhì)護(hù)理 開展和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程覆蓋的情況。 、相關(guān)檢查科室負(fù)責(zé)人，了解 同級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作的開展情況。 18 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 民群眾健康權(quán)益。實(shí)名注冊(cè)志愿者占職工總數(shù)的比例是否達(dá)到 20%。是否明確責(zé)任部門和責(zé)任人，有固定的經(jīng)費(fèi)投入。 （或家屬）各 2人，了解志愿服務(wù)的情況。 。 （ 2）投訴接待室，配置錄音錄像設(shè)備設(shè)施的實(shí)際情況。 檢查方法： 。 、健康咨詢和義 診等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。 19 第三部分 醫(yī)院管理 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，對(duì)口支援縣級(jí)醫(yī)院（或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），承擔(dān)援外、支邊等醫(yī)療工作的情 況。 院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。 看遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的場(chǎng)地、設(shè)備。 檢查方法： 。 檢查方法： 。了解醫(yī)院 特需醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入比例的實(shí)際情況。 檢查方法： 。 路徑開展與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度情況； 文檔資料： 醫(yī)院開展 臨床路徑工作的相關(guān)規(guī)定、規(guī)劃和工作制度、工作總結(jié)。 徑。 業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)情況（培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度）； 文檔資料： 醫(yī)院開展臨床路徑的 培訓(xùn)計(jì)劃、 培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn) 課件、培訓(xùn) 簽到、培訓(xùn)效果和培訓(xùn)工作記錄等的相關(guān)資料。 ，定期開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評(píng)價(jià)，關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否具有質(zhì)控保障； 文檔資料： 。 5. 擴(kuò)大臨床路徑覆蓋面。了解醫(yī)院出院患者臨床路徑管理比例的實(shí)際數(shù)據(jù)和相關(guān)工作的進(jìn)展情況。包括傳染病預(yù)檢分診制度、診斷及會(huì)診轉(zhuǎn)診制度、登記報(bào)告管理制度、培訓(xùn)制度、內(nèi)部質(zhì)量控制制度、傳染病和死因報(bào)告管理制度等。 、門診日志。 預(yù)檢、分診制度； 文檔資料： 醫(yī)院門診實(shí)行傳染病預(yù)檢、 分診的相關(guān)規(guī)定。 。 檢查方法： 查閱上述文 檔資料。 檢查方法： 。 （ 2）生物安全管理制度、人員管理檔案健全，符合相關(guān)法規(guī)、政策及標(biāo)準(zhǔn)，滿足本機(jī)構(gòu)或?qū)嶒?yàn)室風(fēng)險(xiǎn)控制需求（即在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估基礎(chǔ)上建立和完善相關(guān)制度）。 檢查方法： （ 1）查閱上述文檔資料。 （ 1）查閱上述文檔資料。 師規(guī)范化培訓(xùn)工作。 、碩士生、博士生、博士后、進(jìn)修生等教育的基本信息（包括姓名、專業(yè)、年級(jí)、導(dǎo)師等）和相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)任務(wù)。 說明：（ 1）