【正文】 3 2020 年北京市大型醫(yī)院巡查工作方案 為了做好北京市 2020年度大型醫(yī)院巡查工作，結(jié)合國家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)大型醫(yī)院巡查的要求和我市實(shí)際情況，特制定本方案。 一、 巡查時(shí)間及標(biāo)準(zhǔn) 2020 年北京市大型醫(yī)院實(shí)地巡查工作將于今年 4月上旬開始，按要求每所醫(yī)院巡查不少于 5天。具體巡查時(shí)間于巡查前一周通知被巡查醫(yī)院。 巡查標(biāo)準(zhǔn)以《北京市大型醫(yī)院巡查實(shí)施細(xì)則（ 2020年版）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施細(xì)則》，見附件 2）為準(zhǔn)。 二、 巡查工作組組成 市衛(wèi)生計(jì)生委成立由紀(jì)檢監(jiān)察、行政管理、醫(yī)療管理、藥械管理、科教管理、財(cái)務(wù)管理 6個(gè)專業(yè)組成的 大型醫(yī)院巡查工作組（以下簡(jiǎn)稱巡查工作組）。各巡查工作組由市衛(wèi)生計(jì)生委領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)。大型醫(yī)院巡查中關(guān)于護(hù)理部分的檢查內(nèi)容將與優(yōu)質(zhì)護(hù)理檢查工作同步進(jìn)行，檢查結(jié)果共享。 三、 巡查工作流程 實(shí)地巡查工作主要采取聽取匯報(bào)、人員訪談、實(shí)地查看、查閱資料、考核測(cè)試、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行。 4 （一）聽取匯報(bào)。 巡查工作組全體成員參加，由被巡查醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)大型醫(yī)院巡查工作自查情況，主要介紹醫(yī)院自查時(shí)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院工作亮點(diǎn)、不足、建議意見等，并提出下一步工作計(jì)劃。（匯報(bào)時(shí)間不超過 30 分鐘）。 （二）人員訪談。 巡查工作組按照《實(shí)施細(xì)則》的要求，以訪談或者召開座談會(huì)的形式了解“檢查內(nèi)容及要求”的執(zhí)行情況。 （三）實(shí)地查看。 巡查工作組按照《實(shí)施細(xì)則》的要求，實(shí)地查看部門、科室、診室、設(shè)備、班組、庫房、場(chǎng)所等。 （四）查閱資料。 巡查工作組按照《實(shí)施細(xì)則》的要求，查閱相關(guān)文檔資料。 （五）考核測(cè)試。 巡查工作組按照《實(shí)施細(xì)則》的要求，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行技能操作測(cè)試，了解其專業(yè)技術(shù)、“三基三嚴(yán)”等掌握情況。 （六）問卷調(diào)查。 巡查工作組隨機(jī)抽取醫(yī)院工作人員發(fā)放職工滿意度問卷，征求職工意見。 （七）查漏補(bǔ)缺。 巡查工作組在巡查即將結(jié)束前對(duì)巡查情況進(jìn)行匯總，如發(fā)現(xiàn)缺項(xiàng) 漏項(xiàng)情況，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)查，確保巡查不缺項(xiàng)漏項(xiàng)。 （八）現(xiàn)場(chǎng)反饋。 實(shí)地巡查工作結(jié)束后，采取集中反饋的形式，由各管理專業(yè)組分別反饋實(shí)地巡查中發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與存在的主 5 要問題，并提出整改意見和建議。 （九）整改落實(shí)。 接受巡查醫(yī)院在巡查結(jié)束后的 30日內(nèi)向市衛(wèi)生計(jì)生委報(bào)送整改方案， 3個(gè)月內(nèi)報(bào)送整改報(bào)告。市衛(wèi)生計(jì)生委擇期對(duì)整改情況進(jìn)行抽查。 四、 工作要求 （一）各醫(yī)院要認(rèn)真準(zhǔn)備，如實(shí)準(zhǔn)確的提供備查材料。 （二）各醫(yī)院要根據(jù)大型醫(yī)院巡查的需要，提供辦公場(chǎng)所及辦公設(shè)施。 （三）各單位要確定 1名大型醫(yī)院巡查工作的聯(lián)絡(luò)人員，并于 2020年 3月 1日前將聯(lián)絡(luò)人員姓名、電話、部門、職務(wù)通過郵箱上報(bào)至市衛(wèi)生計(jì)生委。 附件： （ 2020年版） 6 附件 1 2020 年巡查醫(yī)院名單 序號(hào) 醫(yī)院名稱 1 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 3 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 4 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 5 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 6 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院 7 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 8 煤炭總醫(yī)院 9 北京腫瘤醫(yī)院 10 航空 總醫(yī)院 11 北京博愛醫(yī)院 12 北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院 13 北京安康醫(yī)院 14 北京市昌平區(qū)醫(yī)院 15 北京市順義區(qū)醫(yī)院 16 北京市平谷區(qū)醫(yī)院 17 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院 18 北京市大興區(qū)人民醫(yī)院 19 北京祥云皮膚病醫(yī)院 20 航天中心醫(yī)院 21 北京京都兒童醫(yī)院 7 附件 2 北京市大型醫(yī)院巡查實(shí)施細(xì)則 （ 2020 年版） 北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 2020 年 2 月 8 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料 及檢查方法 1. 反腐倡廉建設(shè)總體情況。 《中共國家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)〈建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系 20202017 年工作規(guī)劃〉的實(shí)施辦法》的工作計(jì)劃，細(xì)化工作目標(biāo)和措施； 文檔資料： 醫(yī)院《貫徹落實(shí) 〈 建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系 20202017 年工作計(jì)劃 〉 的實(shí)施辦法》的工作計(jì)劃或工作方案、實(shí)施細(xì)則等。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。了解細(xì)化工作目標(biāo)、工作措施的情況。 設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組并經(jīng)常研究反腐倡廉工作； 文檔資料 ： 醫(yī)院建立懲防體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組的相關(guān)文件、會(huì)議紀(jì) 要（記錄、決定）。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。了解該領(lǐng)導(dǎo)小組研究反腐倡廉工作情況。 設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制，建立健全主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員根據(jù)分工抓好職責(zé)范圍內(nèi)工作任務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制； 文檔資料： 《 2020年黨風(fēng)廉政建設(shè)任務(wù)分工》。 《黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制實(shí)施辦法》。 《糾風(fēng)工作責(zé)任制任務(wù)分工》。 工作制度。 檢查方法： 。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和工作機(jī)制建立完善及逐級(jí) 落實(shí)情況。 訪談主管部門工作人員 1 人，了解黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和糾風(fēng)工作責(zé)任制、工作制度及內(nèi)容的知曉情況。 敗體系建設(shè)納入整體工作之中，與業(yè)務(wù)工作同研究、同部署、同落實(shí)、同檢查，是否制定具體工作計(jì)劃和方案及組織實(shí)施情況； 文檔資料： 。 案、責(zé)任分工等文件。 、工作總結(jié)等。 檢查方法： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作同研究、同部署、同落實(shí)、同檢查的情況，以 及工作計(jì)劃、方案和組織實(shí)施的情況。 是否履行第一責(zé)任人職責(zé)，做到重大問題親自研究，重要環(huán)節(jié)親自督辦，困難問題親自幫助解決； 文檔資料： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對(duì)重點(diǎn)案件、重要事項(xiàng)的批示、黨政辦公會(huì)會(huì)議記錄和工作記錄。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子主要負(fù)責(zé)人督辦線索反映集中、群眾反映強(qiáng)烈的案件，幫助解決干部群眾反映的困難問題，研究決定“三重一大”集體決策事項(xiàng)的情況。 織機(jī)構(gòu)，人員配備是否與崗位要求、醫(yī)院任務(wù)相匹配，具備開展工作的良好條件； 文檔資料 ： 醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察干部任命和紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)構(gòu)編制的文件。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院按照市衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)紀(jì)檢監(jiān)察組織機(jī)構(gòu)建設(shè)的實(shí)施意見》要求配備紀(jì)檢監(jiān)察人員的情況。 項(xiàng)規(guī)定精神； 文檔資料： 度。 文件、召開的會(huì)議和舉辦相關(guān)活動(dòng)的通知，以及會(huì)議記錄、相關(guān)活動(dòng)的報(bào)道等。 。 9 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資 料及檢查方法 1. 反腐倡廉建設(shè)總體情況。 項(xiàng)規(guī)定精神； 檢查方式： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院制定執(zhí)行中央八項(xiàng)規(guī)定精神相關(guān)制度和開展相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)的情況，以及精簡(jiǎn)會(huì)議文件、規(guī)范公車使用，推進(jìn)作風(fēng)轉(zhuǎn)變的落實(shí)情況。 育，通過開展形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)，不斷夯實(shí)干部職工廉潔從政（業(yè)）的思想道德基礎(chǔ)； 文檔資料： 醫(yī)院開展反腐倡廉教育的工作計(jì)劃或工作方案、相關(guān)信息，包括且不限于書籍、圖片、影像資料等。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院反腐倡廉宣傳教育活動(dòng) 的開展情況。 設(shè)，以規(guī)范權(quán)力運(yùn)行為重點(diǎn)，針對(duì)“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，制定一系列規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成較為完備的制度體系，并認(rèn)真執(zhí)行； 文檔資料： 醫(yī)院財(cái)務(wù)、干部選拔任用、重大項(xiàng)目、班子成員任務(wù)分工、內(nèi)設(shè)單位職權(quán)界定、權(quán)力使用標(biāo)準(zhǔn)等方面的相關(guān)規(guī)定和實(shí)施細(xì)則。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。了解醫(yī)院反腐倡廉制度的建設(shè)情況。 險(xiǎn)防控工作，建立風(fēng)險(xiǎn)防控信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)對(duì)管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。 文檔資料： 醫(yī)院廉政風(fēng)險(xiǎn)防控管理的相關(guān)規(guī)定、權(quán)力運(yùn) 行流程圖、集體決策事項(xiàng)目錄、內(nèi)部科室涉權(quán)事項(xiàng)目錄、管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控信息等資料。 檢查方式： 。 ，了解對(duì)管理權(quán)力和醫(yī)療服務(wù)廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控的情況。 2. 健全完善決策機(jī)制。 （總支或支部）、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)“一把手”末位發(fā)言制； 文檔資料： 醫(yī)院議事規(guī)則和工作規(guī)則等相關(guān)文件， “三重一大”集體決策制度、黨政辦公會(huì)會(huì)議記錄。 檢查方式： 查閱上述文檔資料。了解議事規(guī)則和工作規(guī)則建立情況，以及“一把手”末位 發(fā)言制落實(shí)的情況。 “三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，會(huì)議紀(jì)要向本單位干部職工公開并及時(shí)上報(bào)； 文檔資料： “三重一大”事項(xiàng)集體決策制度及配套文件、大事記、會(huì)議紀(jì)要等文件。 “三重一大”事項(xiàng)公示的文件、圖片等資料。 檢查方式： 。 “三重一大”事項(xiàng)公示的文件、圖片等。 、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)既相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制：領(lǐng)導(dǎo)班子主要負(fù)責(zé)人不直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購工作，同一領(lǐng)導(dǎo)班子成員不同時(shí)分管人事、財(cái) 務(wù)、物資采購工作； 文檔資料： 決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)的結(jié)構(gòu)圖和運(yùn)行的相關(guān)規(guī)定。 。 檢查方式： 。 1 名醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員，了解班子成員分工情況。 策制度，事關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革發(fā)展全局的重大問題和涉及職工切身利益的重要事項(xiàng)經(jīng)職代會(huì)審議通過，專業(yè)性較強(qiáng)的重要事項(xiàng)經(jīng)過專業(yè)委員會(huì)咨詢論證。 文檔資料： 。 、專業(yè)委員會(huì)論證紀(jì)要。 檢查方式： 。 2個(gè)重點(diǎn)事項(xiàng)，了解民主決策 制度的落實(shí)情況。 10 第一部分 反腐倡廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 3. 治理商業(yè)賄賂情況。 展紀(jì)律法制教育和警示教育，組織學(xué)習(xí)商業(yè)賄賂相關(guān)法律法規(guī)，利用發(fā)生在本系統(tǒng)本地區(qū)本單位的典型案件開展警示教育； 文檔資料： 。 典型案件開展警示教育 活動(dòng)的方案、教育活動(dòng)的通知、教育活動(dòng)信息和圖片等資料。 檢查方式： 。 3 名干部職工，了解醫(yī)院 紀(jì)律 法制教育和警示教育的開展情況 。 和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，建立財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等部門負(fù)責(zé)人定期輪崗交流制度； 文檔資料： 。 財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等部門負(fù)責(zé)人定期輪崗交流的相關(guān)規(guī)定，以及 相關(guān)人員輪崗交流的任命文件。 檢查方式： 。 3 名重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位負(fù)責(zé)人，了解 定期輪崗交流制度的落實(shí)情況。 ，嚴(yán)格落實(shí)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度、不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推 行陽光用藥，加強(qiáng)統(tǒng)方管理，是否對(duì)信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實(shí)行加密管理，健全內(nèi)部制衡機(jī)制，嚴(yán)格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方； 文檔資料： 《處方管理制度》、《藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度》、《合理用藥監(jiān)督管理制度》等相關(guān)管理制度。 購相關(guān)組織架構(gòu)，以及相關(guān)管理制度。 、工作總結(jié)等相關(guān)資料。 、軟件設(shè)計(jì)建設(shè)資料、軟件經(jīng)費(fèi)支出存根。 、領(lǐng)用和庫存記 錄。 、程序。 。 。 。 。 檢查方法： 。了解符合《北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購和使用若干規(guī)定的通知》（京衛(wèi)藥械字〔 2020〕 115號(hào) ）文件、治理商業(yè)賄賂實(shí)施意見、陽光采購等文件要求的情況。 、點(diǎn)評(píng)結(jié)果及公示情況。 （毒麻藥，精神，抗菌藥物）處方或醫(yī)囑各 1份（共 6 份），了解開方醫(yī)師、審方藥師經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，具有相應(yīng)資質(zhì)的情況。 使用數(shù)量、金額的前 20位或異常增長(zhǎng)產(chǎn)品的公示情況。 、耗材動(dòng)態(tài)監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)的情況。藥品監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)具備管理功能，包括查詢、權(quán)限、價(jià)格、科室、醫(yī)師等信息；管理系統(tǒng)按部門或人員的信息查詢權(quán)限進(jìn)行分級(jí)管理，嚴(yán)格限制可進(jìn)行統(tǒng)方醫(yī)師的權(quán)限。 情況。 、領(lǐng)用和庫存記錄，了解其完整性和專人負(fù)責(zé)保管的情況。 11 第一部分 反腐倡 廉建設(shè) 檢查要點(diǎn) 檢查內(nèi)容及要求 需要提供的文檔資料及檢查方法 賂情況。 ，嚴(yán)格落實(shí)藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度、不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽光用藥，加強(qiáng)統(tǒng)方管理，是否對(duì)信息系統(tǒng)中的藥品、耗材使用信息實(shí)行加密管理，健全內(nèi)部制衡機(jī)制，嚴(yán)格統(tǒng)方權(quán)限和審批程序，安裝反統(tǒng)方軟件等信息化手段防范非法統(tǒng)方； 段時(shí)期內(nèi)的藥品采購數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)信息應(yīng)包括藥品名稱、劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、采購金額、銷售金額、采購數(shù)量、配送企業(yè)等，刻盤帶回加以核對(duì) 。 記匯總表，查看網(wǎng)上登記，各流程符合程序要求的情況。 貨憑證，核對(duì)藥品品種、回款時(shí)間和比例實(shí)