惠州市居家養(yǎng)老信息化服務運營實施方案-wenkub.com
2025-05-11 03:24 本頁面
【正文】 基本信息*姓名出生日期熟悉語言*性別*民族*聯(lián)系手機*身份證號用戶類型?政府購買服務?企業(yè)購買服務?自費*戶籍地址戶籍居（村）委會名稱戶籍居（村）委會電話*常住地址常住居（村）委會名稱常住居（村）委會電話宗教信仰?基督教 ?佛教 ?道教 ?伊斯蘭教 ?其它政治面貌?中共黨員 ?民主黨派 ?群眾*居住情況?獨居 ?與配偶同住 ?與子女同住 ?與父母同住 ?入住養(yǎng)老機構*婚姻狀況?未婚 ?已婚 ?喪偶 ?離異*身體狀況?自理 ?半自理 ?完全不能自理基本信息*文化程度?不識字 ?略識字 ?小學 ?初中 ?高中 ?大學及以上*主要經(jīng)濟來源?退休金?無退休金：（?特困 ?城鎮(zhèn)“三無” ?農(nóng)村五保）?低保?低收入（低保標準倍以內(nèi)）?其他工作信息參加工作時間（年）離退工作時間（年）原所屬單位*是否已享受政府高齡津貼?是 ?否血型?型 ?型 ?型 ?型 ?其他病例(史)?高血壓 ?冠心病 ?糖尿病 ?憂郁癥 ?中風 ?老年性癡呆?腸胃疾病?泌尿疾病 其他：緊急聯(lián)系人第一聯(lián)系人*姓名與老年人關系*聯(lián)系電話聯(lián)系地址第二聯(lián)系人姓名與老年人關系聯(lián)系電話聯(lián)系地址第三聯(lián)系人姓名與老年人關系聯(lián)系電話聯(lián)系地址其它聯(lián)系人家屬親戚姓名與老年人關系聯(lián)系電話鄰居姓名聯(lián)系電話結對戶姓名聯(lián)系電話希望提供的服務*?基本套餐 （熱線服務 緊急呼援 預約掛號 定位服務）?家政服務 ?生活照料服務 ?飲食服務 ?康復護理服務 ?醫(yī)療保健服務 ?精神慰藉服務 ?文化娛樂服務 ?安全援助服務 ?轉(zhuǎn)介服務 ?法律援助服務 ?臨終關懷服務 ?其他服務是否需要老年人機?免費老年人機（帶緊急求救與定位功能）?智能老年人機（觸屏智能手機，需購買增值套餐）?智能穿戴設備（智能手環(huán)，需購買增值套餐）辦理人簽字： 辦理日期： 社區(qū)居（村）委會 審核人簽字 （簽章） 說明：、有*標注必須填寫； 、審核人簽字欄由社區(qū)居委會簽署； 、本表填寫完后交給戶籍所在地社區(qū)居委會審核。服務機構管理系統(tǒng)：通過服務機構管理門戶為服務機構提供便捷的服務運營工具，主要包括服務接單、服務反饋、服務評價、費用結算和統(tǒng)計分析等功能。附件：.廣東省居家養(yǎng)老信息化服務平臺簡要介紹 . 縣（區(qū)）居家養(yǎng)老信息化服務平臺建設專項工 作領導小組成員名單 .廣東省居家養(yǎng)老信息化服務平臺帳號申請表 .廣東省居家養(yǎng)老信息化服務平臺服務機構賬號 申請表 .廣東省惠州市老年人用戶信息登記表
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