【正文】 每個(gè)麻醉科要根據(jù)本科的人員和設(shè)備情況 ,按照上述困難氣道處理的思路 ,準(zhǔn)備好本科室的急癥和非急癥氣道工具 ,制定出自己的簡(jiǎn)便可行的處理流程 ,平時(shí)認(rèn)真培訓(xùn)熟練掌握 ,以便遇到困難氣道時(shí)能及時(shí)無(wú)誤地處理 。麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟悉多種困難 氣道的工具和每種工具的適應(yīng)證 ,同時(shí)還應(yīng)了解每種工具的禁忌證。 考慮喚醒病人和取消手術(shù) ,以保證病人生命安全。 對(duì)于全麻誘導(dǎo)后遇到的困難通氣 ,應(yīng)立即尋求幫助 ,呼叫上級(jí)或下級(jí)醫(yī)師來(lái)協(xié)助。 圖 1 已預(yù)料的困難氣道流程圖 未預(yù)料的困難氣道 麻醉前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)困難氣道時(shí) ,也不能排除困難氣道的發(fā)生 ,而且未預(yù)料的困難氣道在全麻誘導(dǎo)后更具危險(xiǎn)性 ,因此麻醉醫(yī)師應(yīng)該做到 : 預(yù)防急癥氣道的發(fā)生 ,可以將快速誘導(dǎo)分成兩步給藥 ,首先是試驗(yàn)量的全麻藥使患者意識(shí)消失 ,但保留自主呼吸。也可采用視頻喉鏡改善顯露 ,或試用插管喉罩。 能看到聲門的 ,可以直接插管 ,或快誘導(dǎo)插管。盡量采用操作者本人熟悉的技術(shù)和氣道器具 ,首選微創(chuàng)方法。 已預(yù)料的困難氣道 麻醉前評(píng)估存在困難氣道時(shí) ,分析困難氣道的性質(zhì) ,選擇適當(dāng)?shù)募夹g(shù) ,防止通氣困難的發(fā)生。 處理 :① 20%脂肪乳 100 ml iv (2 min )； 20%脂肪乳 150 ml ivgtt (15 min ) (總量 4mg/kg) ② 溴芐銨 ③ 異丙腎上腺素； ④ 請(qǐng)求支援 ,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科室主任到場(chǎng)； ⑤ 病情好轉(zhuǎn) ,生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。 處理 : 停止給局麻藥，安定 5mg iv ,鼻導(dǎo)管給氧。 c)必要時(shí)，術(shù)前可考慮應(yīng)用 H1 及 H2受體阻滯劑。 j)發(fā)現(xiàn)病人有代謝性酸中毒，須用碳酸氫鈉以糾正。 也可應(yīng)用氨茶堿，以 6mg/kg 的用量 ，在 20min 內(nèi)靜脈滴入，隨之，以 ，作靜脈點(diǎn)滴以維持。 g)用組胺拮抗劑， H1 及 H2 兩類都須同用，前者可用苯海拉明 50mg，后者用甲氰咪呱 300mg（皆為成人量），靜脈注入。 e)從靜脈輸入平衡液，以 20ml/kg 的液量輸入，同時(shí)注意病人的中心靜脈壓或頸靜脈充盈度以判斷病人是否有容量欠缺。 b)手術(shù)暫停，對(duì)反應(yīng)嚴(yán)重的病人，甚至應(yīng)加速手術(shù)的結(jié)束。橡膠制品，則較慢。 c)可臺(tái)因、杜冷丁、嗎啡及芬太尼。死亡，都由此兩種原因。它們的臨床癥狀，卻完全相同： a)蕁麻疹。所以，這類反應(yīng)毋需經(jīng)歷初次接觸而生成抗體、再次接觸即成過(guò)敏的免疫步驟。 1）過(guò)敏反應(yīng)，在組織內(nèi)的巨大細(xì)胞或血液內(nèi)的嗜堿粒細(xì)胞表面，如具有免疫球蛋白的抗體，只要一遇上抗原（例如某些靜脈麻藥），兩者立刻結(jié)合在一起，形成“抗原 抗體復(fù)合物”，就能激活肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞，釋出組織胺、白細(xì)胞三烯（過(guò)去稱此為“超敏反應(yīng)的緩 慢反應(yīng)物質(zhì)）、前列腺素及激肽。（目前國(guó)內(nèi)罕有此藥） （ 10）加強(qiáng) DIC 和腎功衰的預(yù)防和治療，運(yùn)用較大劑量的激素類（地米和氫考） （ 11）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：心電圖、中心靜脈壓、動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、凝血?jiǎng)幽軝z查、支持治 療、預(yù)防感染。必要時(shí)強(qiáng)心（西地蘭 —強(qiáng)心、減慢心率）和血管活性藥物運(yùn)用。體溫要求降至 38 度左右停止降溫。 治療處理： （ 1）立即停用吸入性全麻藥和司可林，暫停手術(shù)。 （ 8）尿液改變：有肌紅蛋白尿、少尿甚至短時(shí)間內(nèi)無(wú)尿。 （ 4）血清電解質(zhì)改變：鉀離子升高，鈣離子先高后低（后因轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)而致）。伴隨 spo2 下降，氣道壓力增加。 病理生理： （ 1）高熱的原因：受誘發(fā)因素激發(fā)后 ，骨骼肌細(xì) 胞內(nèi)鈣離子濃度急劇上升，并引起代謝性連鎖反應(yīng)，使肌肉中高能磷酸鹽儲(chǔ)備大量消耗，迅速水解，產(chǎn)生高熱；導(dǎo)致骨骼肌高代謝狀態(tài)，有氧代謝和無(wú)氧代謝顯著增加 血中乳酸大量增加，乳酸在肝臟內(nèi)降解和兒茶酚胺進(jìn)一步升高促進(jìn)肌糖原分解。 （ 4） 疼痛治療結(jié)束后及時(shí)拔除疼痛治療裝置，將疼痛治療單及疼痛監(jiān)測(cè)單放入病歷。 4， 護(hù)理查房 （ 1） 查房時(shí)間 :上午八點(diǎn)二十至九點(diǎn)，由疼痛治療護(hù)士完成，夜班護(hù)士接班后完成一次疼痛護(hù)理查房。 2， 核對(duì)疼痛物品的儲(chǔ)備，領(lǐng)取和補(bǔ)充疼痛治療物品，填寫點(diǎn)物單并簽名。 四， 室內(nèi)按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》進(jìn)行清潔，消毒，麻醉器具按性能選擇消毒方式，醫(yī)療廢物按規(guī)定進(jìn)行分類處理。但也必須結(jié)合具體情況，如衰弱，癱瘓病人的皮評(píng)分很難達(dá)到理想的分?jǐn)?shù)。 1) 循環(huán)：血壓與麻醉前比較變化不超過(guò) 20％ 2分，變化在 20－ 50％ 1 分，變化超過(guò) 50%0 分 2) 神志：完全清醒，能回答問(wèn)題者 2 分，呼喚名字能回答者 1 分，對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)者 0 分。 4，護(hù)理記錄：內(nèi)容包括進(jìn)科時(shí)間，手術(shù)名稱，過(guò)敏史，麻醉方法，生命體征， Aldret 評(píng)分表，中心靜脈壓（ CVP），肺動(dòng)脈楔壓（ PAWP） ,血氧飽和度，呼吸機(jī)參數(shù)的記錄；腸鳴音，瞳孔對(duì)光反射，疼痛評(píng)估，惡心程度，腹部，膀胱充盈度，出科醫(yī)囑和時(shí)間，術(shù)中及麻醉恢復(fù)室的輸液用藥情況，輸血尿量等的記錄。非人工氣道患者去枕平臥，面罩吸氧 8L/分鐘。預(yù)計(jì)蘇醒時(shí)間，可能發(fā)生的問(wèn)題以及特殊情況的交接等。 (3) 了解當(dāng)日手術(shù)麻醉情況，提前 10 分鐘做好病人入室準(zhǔn)備，呼吸機(jī)和監(jiān)護(hù)儀處于待機(jī)狀態(tài)。 2， 負(fù)責(zé)夜間臨床麻醉，疼痛治療及 PACU 病人的護(hù)理工作。 五，麻醉物品清理和歸位，將麻醉單復(fù)件，點(diǎn)物單， QA 單及麻醉處方交給總務(wù)。 （ 2） 連接和固定導(dǎo)管。 （ 2） 準(zhǔn)備消毒用物和穿刺用物。 （ 2） 機(jī)械通氣：呼吸頻率 12－ 15 次 /分，潮氣量 8－ 10ml/kg，氣道壓 3－ 20cmH2O. （ 3） 非機(jī)械通氣患者面罩吸氧 3L/分鐘。 二，麻醉護(hù)理常規(guī) 1， 麻醉誘導(dǎo)：常規(guī)抽吸阿托品 ，麻黃素 30mg 備用。 （ 4） 病人入手術(shù)室→核對(duì)病人→自我介紹→查看病例：如核對(duì)麻醉同意書，麻醉前評(píng)估單及輸血資料簽名等，如發(fā)現(xiàn)資料不齊者，立即向責(zé)任麻醉醫(yī)師報(bào)告說(shuō)明。手術(shù)當(dāng)日晨會(huì)交班后至麻醉準(zhǔn)備間領(lǐng)取麻醉用物并雙方護(hù)士簽名。 手術(shù)麻醉審批制度 主管院長(zhǎng)審批全院危險(xiǎn)較大的手術(shù)和新開展的手術(shù)及麻醉。 ５、恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 ２、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等。 按不同職稱規(guī)定每年撰寫論文。 使用新技術(shù)、新藥品時(shí)應(yīng)首先通過(guò)有關(guān) 部門認(rèn)可，并認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，包括管理、適應(yīng)癥、使用方法、副作用、并發(fā)癥與意外處理等應(yīng)急措施，同時(shí)要有書面材料。 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 平時(shí)以自學(xué)為主。（專冊(cè)：包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等）。 疼痛治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛是新開展的技術(shù)，應(yīng)加強(qiáng)管理，要有相應(yīng)的質(zhì)量和安全保證制度，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，確保病人安全和止痛效果。熟練掌握麻醉機(jī)、呼吸機(jī)及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。熟悉緊急用品的位置、熟練掌握氣管內(nèi)插管等應(yīng)急能力和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。對(duì)疑難病人不能確診或二次復(fù)診不能明確診斷或操作困難時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理，并向科主任匯報(bào)。對(duì)病人的治療方案和效果預(yù)測(cè)、可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥均須向病人及家屬交代清楚，并征得同意，必要時(shí)簽字為證 。 病史力求詳細(xì)，病歷書寫要真實(shí)、完整，包括病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷治療等項(xiàng)目。門診應(yīng)有固定的開設(shè)時(shí)間。 疼痛門診工作必須具有相關(guān)學(xué)科臨床診療知識(shí)和技能的高年資醫(yī)師承擔(dān)診療業(yè)務(wù)。 建立貴重儀器管理檔案，包括購(gòu)置時(shí)間、價(jià)格、驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、啟用時(shí)間、使用說(shuō)明書、維修記錄 等。 隔離的結(jié)核病人、乙肝病人等按規(guī)定特殊處理