【正文】 lactam Allergy Antipseudomonal, antipneumococcal b lactam /penem + Cipro/Levo 750 OR Antipseudomonal, antipneumococcal b lactam /penem + aminoglycoside + Azithromycin Aztreonam + respiratory FQ + aminoglycoside Advanced macrolide + 223。lactam Allergy 223。124:178997. 50607080901004 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54利奈唑胺 萬(wàn)古霉素P= % % 診斷后天數(shù) 斯沃 174。g/mL 斯沃在肺上皮細(xì)胞襯液中具有較高濃度 Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents 。116:21382144. SC et al. 2022 ICAAC. Abstract L1298. ?一項(xiàng)自 2022年 8月 1日 2022年 6月 30日 95例 MRSA感染患者參加評(píng)價(jià)萬(wàn)古霉素劑量與治療結(jié)果關(guān)系的前瞻性、隊(duì)列研究 12%15%0%5%10%15%20% 萬(wàn)古霉素谷濃度 * ≥15 181。 2022版 如何提高萬(wàn)古霉素治療成功率？ 增加萬(wàn)古霉素劑量不能改善臨床療效 大劑量萬(wàn)古霉素治療醫(yī)院獲得性 MRSA感染， MIC=2ug/mL仍導(dǎo)致高治療失敗率 Hidayat LK et al. Arch Int Med. 2022。實(shí)用抗感染治療學(xué)。60:78894 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 萬(wàn)古霉素 MIC(mg/L) 百分比(%) 2022 2022 2022(年 ) 既往CLSI標(biāo)準(zhǔn) 2022年CLSI標(biāo)準(zhǔn) 為了保證治療風(fēng)險(xiǎn)性降到最低，將萬(wàn)古霉素 MIC值予以調(diào)整 金葡菌對(duì)萬(wàn)古霉素 MIC越高，治療成功率越低 9 .5 %5 5 .6 %0%20%40%60%(181。 肝功能不良時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則 避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán) 及肝有損害的藥物。 革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌混合感染 磺胺藥 /四氫葉酸還原酶抑制劑（ TMP） 2 有協(xié)同作用的二藥聯(lián)合： 導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)展多重耐藥 抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略 抗菌藥物聯(lián)合用藥 合理聯(lián)合 不合理聯(lián)合 給藥次數(shù) – 青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他 β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等 消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。 判定本類(lèi)藥物能否達(dá)到滿(mǎn)意療效的指證為： PK/PD： AUC/MIC (AUIC) 或 Peak/MIC AUIC≥ Peak/MIC≥ ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ PK=Pharmacokiics,藥代動(dòng)力學(xué) PD=Pharmacodynamics,藥效動(dòng)力學(xué) AUC: 曲線(xiàn)下面積 (PK參數(shù) ) Peak: 血峯濃度 (PK參數(shù) ) MIC: 最低抑菌濃度 (PD參數(shù) ) （ 2）時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物：包括 β內(nèi)酰胺類(lèi)，林可霉素類(lèi)，紅霉素及糖肽類(lèi)抗生素等 評(píng)價(jià)時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物治療方案 是否能達(dá)到殺菌目的的指標(biāo)為： TimeMIC（ TMIC） TimeMIC ≥40% —50%（一般可達(dá)到滿(mǎn)意殺菌效果） TMIC ≥60% —70%（能達(dá)到很滿(mǎn)意殺菌效果） ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ TMIC 是指在治療藥物的藥時(shí)曲線(xiàn)上，用該藥對(duì)主要致病菌的 MIC90值做標(biāo)線(xiàn)，求出超過(guò) MIC90的血藥濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率 . TimeMIC 計(jì)算舉例： 四、抗菌藥物 治療方案 應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括 ?抗菌藥物的選用劑量 ?給藥次數(shù) ?給藥途徑 ?療程 ?聯(lián)合用藥 給藥劑量 按各種抗菌藥物的 治療劑量范圍 給藥 ? 較大劑量（治療劑量范圍高限）： 重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等） ? 較小劑量（治療劑量范圍低限）： 單純性下尿路感染，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。 根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥 PD 抗菌活性 ? 主要參數(shù)： 最低抑菌濃度 （ MICs。 ⑵ 根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥 不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位 的感染應(yīng)選擇 相應(yīng)部位藥物濃度高 的抗菌藥。39:650–655 濃度 n (mg/L) 0 8 14 4 6 10 12 時(shí)間 (小時(shí) ) 0 12 24 20 4 8 16 2 氨基糖苷類(lèi)每日一次給藥 與常規(guī)每日三次給藥方案的比較 0 AUC:MIC 時(shí)間 時(shí)間 (小時(shí) ) MIC AUC = 濃度－時(shí)間曲線(xiàn)下面積 Cmax = 最大血漿濃度 AUC/MIC 0 濃度 時(shí)間（小時(shí)） MIC AUC = 濃度 時(shí)間曲線(xiàn)下面積 AUC:MIC AUC:MIC AUC:MIC 0 濃度 時(shí)間（小時(shí)） AUC = 濃度 時(shí)間曲線(xiàn)下面積 AUC:MIC AUC:MIC MIC 0 TMIC 時(shí)間 時(shí)間 (小時(shí) ) MIC TMIC Dandekar. ICAAC 2022 [Abstr. A1386] 濃度 (181。 ? 無(wú)條件者及危重患者 可先給予 抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 ，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。 抗菌藥物 “大爆發(fā)” 各類(lèi)抗菌藥物分類(lèi) ? 青霉素類(lèi) ? 頭孢菌素類(lèi) β 內(nèi)酰胺類(lèi) ? 其他 β 內(nèi)酰胺類(lèi) ? 氨基糖甙類(lèi) ? 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) ? 喹諾酮類(lèi) ? 林可霉素類(lèi)和克林霉素 ? 糖肽類(lèi) ? 四環(huán)素 ? 氯霉素 ? 利福霉素 ? 其他抗菌藥物 抗菌藥作用機(jī)制 抗菌藥物特點(diǎn) 藥物 組織濃度 半衰期 藥代 /藥效模式 Β內(nèi)酰胺類(lèi) 低，可大劑量 短 時(shí)間依賴(lài) 氨基糖苷類(lèi) 低 23h 濃度依賴(lài) 大環(huán)類(lèi)酯類(lèi) 高 新品長(zhǎng) 時(shí)間依賴(lài) 氟喹諾酮類(lèi) 高 37h 濃度依賴(lài) 林可酰胺類(lèi) 高 45h 濃度依賴(lài) 青霉素類(lèi) ? 耐酸青霉素： 青霉素 Ⅴ 、苯氧青霉素 ? 耐酶青霉素： 甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林 ? 廣譜半合成青霉素： 無(wú)抗甲單胞活性：氨芐西林、阿莫西林 有抗甲單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛 ? 主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素： 美西林、替莫西林 青霉素類(lèi)的抗菌譜 不產(chǎn)酶 G＋ 產(chǎn)酶葡 腸球 大腸、流感、 綠膿、 沙、痢、奇 沙雷菌 青 G +++ － 177。 抗菌藥物的輝煌發(fā)展史 1928年弗萊明發(fā)明 青霉素 ， 1941年上市，標(biāo)志著人類(lèi)進(jìn)入 抗生素時(shí)代 青霉素在二戰(zhàn)硝煙中神奇的療效使所有人都為之歡呼！ ? 1944年鏈霉素問(wèn)世，用于結(jié)核病治療。目前氨基苷類(lèi)有 10余個(gè)品種。 177。 1 根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果決定抗菌藥物使用策略 各國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果有的細(xì)菌對(duì)某類(lèi)藥物的耐藥率 很大差別 ? 如：喹諾酮類(lèi)對(duì)大腸桿菌耐藥率，我國(guó)高達(dá) 50%以 上，明顯高于歐、美各國(guó)。g/mL) 0 1 10 100 4 8 6 2 MIC (4 181。 腦膜炎 青霉素 G、 SD、第三代頭孢 骨 克林