【正文】 您為我們提供的信息只用于匯總分析和政策制定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)統(tǒng)計(jì)法》的有關(guān)規(guī)定，我們一定會(huì)對(duì)您回答的全部?jī)?nèi)容給予保密，您回答的任何個(gè)人信息將不會(huì)以任何形式向任何政府部門、私人機(jī)構(gòu)或他人透露。本次調(diào)查是由國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一組織開展的，目的是了解您在醫(yī)院的住院情況以及在住院期間遇到的一些問題和看法，以便今后更好地改進(jìn)相關(guān)工作和政策，為您們提供更好的衛(wèi)生服務(wù)。 此次就診的總醫(yī)療費(fèi)是多少 (元 )： 指此次就診 所花的全部醫(yī)藥費(fèi)，包括掛號(hào)費(fèi)、檢查治療費(fèi)、藥費(fèi)等，不含交通費(fèi) 、食宿費(fèi) 等非醫(yī)藥費(fèi)用?？捎烧{(diào)查員根據(jù)癥狀體征推斷。 您家庭 1 年內(nèi)是否存在著支出大于收入的情況 ： 城市居民 按月 計(jì)算 ， 即 在 1 年內(nèi)只要有 1 個(gè)月出現(xiàn)指出大于收入的情況就選擇 “（ 1）是 ”，并繼續(xù)回答 “ 一年有幾個(gè)月存在這種情況（月）？ ”；農(nóng)村居民按 年 計(jì)算 。其中 未上過小學(xué)，但識(shí)字超過一千五百個(gè)，能夠閱讀通俗書報(bào)，能寫便條，達(dá)到掃盲標(biāo)準(zhǔn)者 ，也填寫小學(xué)。如果是選擇了 1 個(gè)以上答案（項(xiàng)），請(qǐng)按照回答者回答的先后順序依次填寫。 6．如在調(diào)查中遇到被調(diào)查者的一些回答在調(diào)查表中沒有該選項(xiàng)，可按照數(shù)字的順序自行增加選項(xiàng)，并用文字說明。數(shù)字或編碼不要填在格外。 非常感謝您的合作！ 患者姓名 （ 患者自愿，但須填寫患者的姓 ） 聯(lián)系電話 調(diào)查地點(diǎn)： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 縣（市 /區(qū)） 醫(yī)院 調(diào)查員： 聯(lián)系電話： 調(diào)查開始時(shí)間： 年 月 日 午 點(diǎn) 分， 結(jié)束時(shí)間 午 點(diǎn) 分 質(zhì)量核查員： 核查日期和時(shí)間： 年 月 日 午 點(diǎn) 分 核查結(jié)果： 被調(diào) 查者個(gè)人編號(hào)（地區(qū)編號(hào) –醫(yī)院編號(hào) –調(diào)查員編號(hào) –被調(diào)查者編號(hào) ）： 25 個(gè)人編號(hào)（地區(qū)編號(hào) – 醫(yī)院編號(hào) – 調(diào)查員編號(hào) – 被調(diào)查者編號(hào) ） 01 回答問題者：（ 1）患者本人 （ 2）患者本人與陪同人員 （ 3）親屬 （ 4）同事 （ 5）朋友 （ 6）其他（請(qǐng)用文字注明） 02 患者本人 未回答問題或全部問題的原因：（ 1） 無法正確理解和回答問題 （ 2）陪同人員幫助完成部分就診程序 （ 3） 其他（請(qǐng)用文字注明） 性別： （ 1）男 （ 2）女 出生年月 ： 年 /月 / 婚姻狀況 ： （ 1）未婚 （ 2）在婚 （ 3）離婚 （ 4）喪偶 （ 5） 其他 文化程度 ： （ 1）不識(shí)字或識(shí)字少 （ 2）小學(xué) （ 3）初中 （ 4）高中 （ 5）技校 （ 6）中專 （ 7）大專 （ 8）大學(xué)及以上 （ 9）不知道 就業(yè)狀況：（ 1）在業(yè) （ 2）離退休 （ 3）在校學(xué)生 （ 4）無業(yè)或失 （ 5）學(xué)齡前兒童 （選擇答案 4 和 5，跳問 ） 職業(yè)類型 ： ⑴ 機(jī) 關(guān) 、 企 事 業(yè) 單 位 管 理 者 ⑵ 專 業(yè) 技 術(shù) 人 員 ⑶一般辦事人員 ⑷商業(yè) /服務(wù)業(yè)員工 ⑸個(gè)體工商戶 ⑹非農(nóng)戶產(chǎn)業(yè)工人 ⑺從事非農(nóng)勞動(dòng)的農(nóng)民 ⑻農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者（從事 農(nóng)林牧漁 工作） ⑼ 其他 您是否參加了醫(yī)療保險(xiǎn)：（ 1）是 （ 2）否（跳問 ） 醫(yī)療保險(xiǎn)的形式是 (可多選 )： (1)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) (2)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) (3)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 (4)公費(fèi)醫(yī)療 (5)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) (6)其他醫(yī)療保險(xiǎn) (7)有醫(yī)療 保險(xiǎn)，但不知道具體形式 您是否為本地居民：（ 1）是（戶籍在本市）（跳問 ） （ 2）否 您在本市累計(jì)居住時(shí)間（年） 目前您全家有幾個(gè)人共同生活（人）？ 您家庭近 3 個(gè)月每月的平均收入是多少（元）？（如果是農(nóng)村居民詢問：您家庭前一年的收入是多少？） 您家庭 1 年內(nèi)是否存在著支出大于收入的情況：（ 1）是 （ 2）否（跳問 ） 一年有幾個(gè)月存在這種情況（月）？（如果是農(nóng)民跳問 ） 您因?yàn)槭裁磥砭驮\：（ 1）患急性病、身體不適 （ 2）患病到醫(yī)院開藥 （ 3）為他人到醫(yī)院開藥 （ 4）其他（請(qǐng)用文字注明） 醫(yī)生診斷您患了什么疾??？ （抄寫醫(yī)生診斷；若開藥，填寫疾病名稱） 疾病編碼 您因?yàn)榇瞬〉竭@個(gè)醫(yī)院就診幾次（填寫次數(shù)）？ 此醫(yī)院是否是您就診首選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)： （ 1）是 （ 2）否 您是什么時(shí)候掛的號(hào)？（ 1）今天 （ 2） 其他 時(shí)間（填寫距離調(diào)查之日的天數(shù)） 您采用的掛號(hào)形 式：（ 1）到醫(yī)院掛號(hào) （ 2）網(wǎng)上預(yù)約 （ 3）電話預(yù)約 （ 4）社區(qū)預(yù)約 （ 5） 其他 形式 （請(qǐng)用文字注明） 26 您為掛號(hào)花費(fèi)了多少時(shí)間（小時(shí)）？ 您為此次就診共花費(fèi)了多少時(shí)間（小時(shí)）？ 等待醫(yī)生給您看病花費(fèi)了多少時(shí)間（小時(shí)）？ 醫(yī)生給您看病用了多少時(shí)間（分鐘）？ 此次就診 的總 醫(yī)療費(fèi)是多少 (元 )? 此次就診自己支付的醫(yī)療費(fèi)是多少 (元 )? 總體看，您對(duì)醫(yī)院的就診環(huán) 境是否滿意：（ 1）很滿意 （ 2）比較滿意 （ 3）一般 （ 4）不滿意 （ 5）很不滿意 （ 6）說不好 如果認(rèn)為一般或不滿意，您認(rèn)為主要是在哪個(gè)方面（第一主要原因）： （ 1）空間狹小 （ 2）人太多 （ 3）不夠私密 （ 4）不干凈整潔 （ 5）秩序不好 （ 6）太嘈雜 （ 7）太擁擠 （ 8）設(shè)施條件差 （ 9）其他（請(qǐng)用文字注明） 如果認(rèn)為一般或不滿意，您認(rèn)為主要是在哪個(gè)方面（第二主要原因）： 如果認(rèn)為一般或不滿意， 您認(rèn)為主要是在哪個(gè)方面（第三主要原因）： 您此次看病時(shí)感覺在醫(yī)院候診所花時(shí)間長(zhǎng)短如何 : (1)很短 (2)較短 (3)一般 (4)較長(zhǎng) (5)很長(zhǎng) （ 6）說不好 您認(rèn)為給您看病醫(yī)生的態(tài)度如何：（ 1）很好 （ 2）比較好 （ 3）一般 （ 4）比較差 （ 5）很差 （ 6）說不好 您認(rèn)為接待您的護(hù)士的態(tài)度如何：（ 1）很好 （ 2）比較好 （ 3）一般 （ 4）比較差 （ 5）很差 （ 6）說不好 (7) 未接觸 您此次看病時(shí)您個(gè)人隱私得到的尊重如何 :(1)很好 (2)較好 (3)一般 (4)差 (5)很差 (6)未涉及隱私 (7)說不清 您此次看病醫(yī)務(wù)人員對(duì)您病情解釋的清晰程度如何 :(1)很好 (2)較好 (3)一般 (4)差 (5)很差 (6)沒有解釋 (7)說不清 醫(yī)務(wù)人員對(duì)您提出要求的反應(yīng)，您是否滿意： （ 1）很滿意 （ 2）比較滿意 （ 3）一般 （ 4）不滿意 （ 5）很不滿意 （ 6）說不好 （ 7）沒有提出過要求 您對(duì)醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平的信任程度 如何： (1)很信任 (2)較信任 (3)一般 (4)不太信任 (5)很不信任 （ 6）說不好 您 感覺 給您提供的 檢查 服務(wù)是否適宜？ （ 1） 是 （ 2）否 ， 部分檢查沒有必要 （ 3） 否 ， 全部檢查沒有必要 （ 4）不知道 （ 5）說不好 您 感覺 給您的 藥 量是否適宜？ （ 1） 是 （ 2） 否，有多開藥現(xiàn)象 （ 3） 開藥 太少 （ 4）不知道 （ 5）說不好 此次看病 ， 您覺得對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿進(jìn)行投訴的方便程度如何 : (1)很好 (2)較好 (3)一般 (4)差 (5)很差 (6)沒有投訴過 27 (7)不知道可以投訴 （ 8）不知道投訴渠道 (9)不敢投訴 （ 10）不想投訴 （ 11）說不好 您對(duì)此次就醫(yī)所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用如何評(píng)價(jià)：（ 1）很昂貴 （ 2）比較貴 （ 3）一般 （ 4）不太貴 （ 5）很便宜 （ 6）說不好 您對(duì)就診醫(yī)院最滿意的是（選擇一項(xiàng)） ： (1)無 （ 2） 掛號(hào)方便 (3)看病手續(xù)方便 (4)等候時(shí)間短 (5)技術(shù)水平高 (6)設(shè)施環(huán)境好 (7)價(jià)格不高 (8)費(fèi)用 便宜 (9)收費(fèi) 合理 (10)提供的 服務(wù) 適宜 (11)服務(wù)態(tài)度 好 (12) 其他 (請(qǐng)用文字注明 ) 您對(duì)就診醫(yī)院第二滿意的是（選擇一項(xiàng)）： 您對(duì)就診醫(yī)院第 三 滿意的是（選擇一項(xiàng)）： 您對(duì)就診醫(yī)院最不滿意的是（選擇一項(xiàng)） ： (1)無 (2)掛號(hào)難 (3)看病手續(xù)煩瑣 (4)等候時(shí)間長(zhǎng) (5)技術(shù)水平低 (6)設(shè)施環(huán)境差 (7)費(fèi)用高 (8)收費(fèi)不合理 (9)提供不必要的服務(wù) (10)服務(wù)態(tài)度差 (11)感到受到歧視 (12)其他 (請(qǐng)用文字注明 ) 您對(duì)就診醫(yī)院第二不滿意的是（選擇一項(xiàng)） ： 您對(duì)就診醫(yī)院第三不滿意的是（選擇一項(xiàng)） ： 填表說明和指標(biāo)解釋 ： 一、 調(diào)查表 填寫說明 及要求 1．調(diào)查表填寫一律用鋼筆或圓珠筆，不得用鉛筆或紅色筆書寫。無論您決定參加或不參加都不會(huì)影響到對(duì)您提供的衛(wèi)生服務(wù)。 ：指享受公費(fèi)醫(yī)療的病人所欠醫(yī)療費(fèi)用的年末余額。護(hù)理合格率 =護(hù)理合格人數(shù) /護(hù)理病人數(shù) 100% 。 ：從其他機(jī)構(gòu)到本醫(yī)院進(jìn)修的醫(yī)生人數(shù)。 ： 包括院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、書記、副書記 。 ： 指單位使用期限不超過一年的臨時(shí)性、季節(jié)性用工 。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師一律計(jì)入第一執(zhí)業(yè)單位在崗職工人數(shù)，不再計(jì)入第二、第三職業(yè)單位在崗職工人數(shù)。 請(qǐng)不要空格。 19 表 2 公立醫(yī)院情況調(diào)查表 醫(yī)院全稱 組織機(jī)構(gòu)編碼 醫(yī)院地址 省 市 縣 號(hào) 總機(jī)電話 院辦電話 傳真 Email 地址 郵編 機(jī)構(gòu)類型 □ 綜合 醫(yī)院等級(jí) □ 3級(jí) □ 2級(jí) □ 1級(jí) □ 其他 □ ?？? 法定代表人 單位 負(fù)責(zé)人： _______________ 調(diào)查表填寫人 ： _______________ 聯(lián)系電話： _______________ 填報(bào)日期： ______年 ___月 ___日 質(zhì)量核查員： _______________ 核查日期和時(shí)間 ： ______年 ___月 ___日 核查結(jié)果： 填表說明 。 ：指城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于開展防保工作的各項(xiàng)支出，反映了機(jī)構(gòu)開展防保的資源消耗。 ：為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本年度取得財(cái)政撥款的一部分，主要是財(cái)政部門撥付給本單位在職職工和離退休人員的經(jīng)費(fèi)、日常公用經(jīng)費(fèi)等。 ：反映政府在中醫(yī)（民族醫(yī)）藥的專項(xiàng)支出。 ：反映政府在疾病控制、健康教育等方面的支出，包括疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)、突發(fā)公共衛(wèi)生事業(yè)應(yīng)急處理、重大疾病預(yù)防控制專項(xiàng)、其他疾病預(yù)防控制專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)等。 ：不包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 16 表 12 全縣衛(wèi)生 投入基本情況表 指標(biāo) 單位 2020 年 2020 年 2020 年 投入及 流向 11 政府衛(wèi)生投入 合計(jì) 萬元 12 醫(yī)療衛(wèi)生管理事務(wù) 支出 萬元 13 醫(yī)療服務(wù) 支出 萬元 14 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 支出 萬元 15 疾病預(yù)防控制 支出 萬元 16 衛(wèi)生監(jiān)督 支出 萬元 17 婦幼保健 支出 萬元 18 農(nóng) 村衛(wèi)生 支出 萬元 19 中醫(yī)藥 支出 萬元 110 其他 醫(yī)療衛(wèi)生支出 萬元 111 醫(yī)療保障 支出 萬元 1111 行政單位醫(yī)療支出 萬元 1112 事業(yè)單位醫(yī)療支出 萬元 111