【正文】 管理疏忽和危險(xiǎn)樹 ? 二、 MORT應(yīng)用的主要目的和用途： ? 預(yù)防與疏忽、失誤和缺陷有關(guān)的事故，為消除潛在的事故做指導(dǎo)； ? 評(píng)價(jià)現(xiàn)有的安全管理系統(tǒng)，分析和確定事故因素，把剩余危險(xiǎn)安排在適當(dāng)?shù)墓芾黼A段，以便采取相適應(yīng)的措施； ? 優(yōu)化分配各有關(guān)因素，以有利于安全計(jì)劃和危險(xiǎn)管理； ? 對(duì)已發(fā)生的事故進(jìn)行全面細(xì)致的調(diào)查分析，探求事故發(fā)生的過程，澄清事故發(fā)生的原因，為進(jìn)行事后處理、決策提供依據(jù)。 變化變化導(dǎo)致事故的過程失誤事故管理疏忽和危險(xiǎn)樹 ? （二）安全系統(tǒng) ? 主要部分包括： 管理決策、危險(xiǎn)分析、信息搜集、行為反饋、工作流程及性能檢測(cè)。 ? 變化分析的基本方法： 以現(xiàn)有的、已知的系統(tǒng)為基礎(chǔ)，研究所有計(jì)劃和實(shí)際存在的變化的性質(zhì)，分析每個(gè)變化單獨(dú)地、和若干個(gè)變化結(jié)合地對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生的影響，并據(jù)此提出相應(yīng)的防止不良變化的措施。 第五章 管理疏忽和危險(xiǎn)樹 ? 管理疏忽和危險(xiǎn)樹 （ MORT－ Management Oversight amp。 系統(tǒng)安全分析法 ? （二）事故樹定性分析的程序： ? 認(rèn)真調(diào)查事故情況，收集事故有關(guān)資料； ? 確定分析的頂上事件，并作 FT圖； ? 給 FT圖中的各邏輯門及各事件標(biāo)上相應(yīng)代表符號(hào)，并列出與 FT圖對(duì)應(yīng)的邏輯表達(dá)式，同時(shí)進(jìn)行布爾代數(shù)化簡； ? 列出最小割集； ? 列出最小徑集； ? 求出各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度； ? 結(jié)合經(jīng)濟(jì)與技術(shù)等條件，擬定事故預(yù)防對(duì)策。 ? （一）事件樹分析法的適用范圍： 適用于預(yù)測(cè)事故發(fā)展趨勢(shì)，研究事故預(yù)防對(duì)策。 ? （一）魚刺圖的主要內(nèi)容包括 ： ? 結(jié)果：指事故的類型或結(jié)果； ? 要因：指對(duì)引起事故結(jié)果有影響的主要原因； ? 支干：表示結(jié)果與原因及原因與小原因之間的箭頭。 安全系統(tǒng)工程 ? 制定消除或控制危險(xiǎn)的對(duì)策措施： 根據(jù)系統(tǒng)安全分析和危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)的結(jié)果，針對(duì)存在的問題和缺陷，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)或薄弱環(huán)節(jié)加以改進(jìn)。 ? 危險(xiǎn)等級(jí)的定性評(píng)估： ? （ 1）主要思想：針對(duì)兩個(gè)指標(biāo)即危險(xiǎn)發(fā)生的可能性和危險(xiǎn)后果的嚴(yán)重性加以綜合后對(duì)危險(xiǎn)等級(jí)做出定性的評(píng)估。 安全系統(tǒng)工程 ? 系統(tǒng)危險(xiǎn)性分析： 從危險(xiǎn)因素之間的相互聯(lián)系和相互影響來研究危險(xiǎn)因素的發(fā)展變化，是對(duì)系統(tǒng)安全的動(dòng)態(tài)考查。 ? （一）危險(xiǎn)因素識(shí)別的步驟： ? 調(diào)查了解與安全有關(guān)的各種信息：與安全有關(guān)的各種信息包括： ? （ 1）企業(yè)的任務(wù)，主要的生產(chǎn)工藝、設(shè)備、材料、作業(yè)環(huán)境、作業(yè)條件狀況、勞動(dòng)組織、安全管理狀況，人員的結(jié)構(gòu)、素質(zhì)等； ? （ 2）有關(guān)前述系統(tǒng)安全分析范圍中前 7個(gè)方面的情況； ? （ 3）由于企業(yè)變革帶來的新情況； ? （ 4）曾經(jīng)發(fā)生過的重大事故情況； ? （ 5）對(duì)以往事故的原因分析和統(tǒng)計(jì)分析。如一個(gè)工廠可以分解為若干個(gè)車間和科室，車間可分解為工段和班組。 安全系統(tǒng)工程 ? （二）系統(tǒng)安全分析與危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)的應(yīng)用范圍： ? 新產(chǎn)品的研制和生產(chǎn)； ? 新材料、新工藝、新技術(shù)、新設(shè)備的使用； ? 危險(xiǎn)物質(zhì)和危險(xiǎn)場(chǎng)所； ? 危險(xiǎn)設(shè)備； ? 危險(xiǎn)作業(yè)； ? 新工程建設(shè)或重大技術(shù)改造項(xiàng)目的實(shí)施； ? 新的生產(chǎn)過程； ? 安全目標(biāo)、安全規(guī)劃的制定和實(shí)施。 安全系統(tǒng)工程 ? 三、系統(tǒng)安全分析與危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)在安全管理中的應(yīng)用： P44 ? （一）系統(tǒng)安全分析與危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)的關(guān)系： 根據(jù)評(píng)價(jià)對(duì)象的情況，采取適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)系統(tǒng)的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估定級(jí)。 ? （四）危險(xiǎn)性（安全性）評(píng)價(jià)： 以系統(tǒng)安全分析為依據(jù)，掌握系統(tǒng)中存在的潛在危險(xiǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)生事故的概率和可能的嚴(yán)重程度。 安全系統(tǒng)工程 ? 二、安全系統(tǒng)工程的內(nèi)容：P43 ? （一）安全系統(tǒng)工程的基本任務(wù)： 預(yù)測(cè)、評(píng)價(jià)和控制危險(xiǎn)。 ? （五）安全系統(tǒng)工程： 應(yīng)用系統(tǒng)工程的原理與方法，識(shí)別、分析、評(píng)價(jià)、排除和控制系統(tǒng)中的各種危險(xiǎn)，對(duì)工藝過程、設(shè)備、生產(chǎn)周期和資金等因素進(jìn)行分析評(píng)價(jià)和綜合處理，使系統(tǒng)可能發(fā)生的事故得到控制，并使系統(tǒng)安全性達(dá)到最佳狀態(tài)。 事故致因理論 ? 七、應(yīng)用事故致因理論預(yù)防事故 ：（ P38） ? 針對(duì)人的因素的事故預(yù)防對(duì)策 ：（ 13種） ? 針對(duì)物、環(huán)境，以及人、物、環(huán)境合理匹配方面的事故預(yù)防對(duì)策：（ 13種） ? 針對(duì)管理因素的事故預(yù)防對(duì)策：（ 12種） 第三章 安全系統(tǒng)工程 ? 一、基本概念： ? （一）系統(tǒng)： 由若干個(gè)相互作用又相互依賴的部分組合而成，具有特定功能，并處于一定環(huán)境中的有機(jī)整體。在人與物的兩大系列中，人的失誤是占絕對(duì)地位的。 ? 物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為是造成事故的表明的直接的原因。當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中，在一定時(shí)間、空間發(fā)生了交叉，能量逆流于人體時(shí)，傷害事故就會(huì)發(fā)生。 P31 ? （三）應(yīng)用系統(tǒng)安全理論預(yù)防事故： P33 ? 對(duì)于機(jī)械，增進(jìn)其性能的可靠性，減少其性能的不穩(wěn)定性。 ? 1改善工作條件和環(huán)境，防止損失擴(kuò)大。 ? 在能源上設(shè)置