【正文】 和危險(xiǎn)樹 ? （一）變化分析： ? 主要觀點(diǎn)： 運(yùn)行系統(tǒng)中與能量和失誤相應(yīng)的變化是事故發(fā)生的根本原因，沒有變化就沒有事故。 ? （一）事件樹的符號及意義： ? 事件符號； ? 邏輯門符號； ? 轉(zhuǎn)移符號。 第四章 系統(tǒng)安全分析法 ? 一、魚刺圖分析法： 將事故的各種原因進(jìn)行歸納、分析，用簡明的文字和線條加以全面表示的方法，又稱因果圖、特性圖、樹枝圖等。 安全系統(tǒng)工程 ? 危險(xiǎn)性評價(jià)： ? （一）危險(xiǎn)性評價(jià)方法： 包括危險(xiǎn)等級的定性評估、一般作業(yè)的危險(xiǎn)性評價(jià)、易燃易爆物質(zhì)的危險(xiǎn)性評價(jià)等。 安全系統(tǒng)工程 ? 危險(xiǎn)因素識別的目的： 盡可能全面地查明系統(tǒng)中存在的危險(xiǎn)因素。 空間方面：對系統(tǒng)的所以組成部分進(jìn)行全面的分析和評價(jià)；時(shí)間方面：貫穿于系統(tǒng)的規(guī)劃、研究、設(shè)計(jì)、制造、使用、維修直至更新（或消亡）的整個(gè)壽命周期之中。 ? 系統(tǒng)安全分析的方法：因果圖分析、故障樹分析、事件樹分析、管理疏忽和危險(xiǎn)樹等。 ? （四）系統(tǒng)安全： 是指在系統(tǒng)運(yùn)行周期內(nèi)，應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及安全工程原理，識別系統(tǒng)中的危險(xiǎn)性并排除危險(xiǎn)，從而使系統(tǒng)在操作效率、使用期限和投資費(fèi)用的約束條件下達(dá)到最佳安全狀態(tài)。 ? 事故致因的多種因素的組合，可以歸結(jié)為人和物兩大系列的運(yùn)動。這些事件概括起來不外乎人和物兩個(gè)發(fā)展系列。 ? 提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。 事故致因理論 ? 用較安全的能量代替危險(xiǎn)大的能量。 ? （二）事故因果類型： 連鎖型，多因致果型，復(fù)合型。 事故致因理論 ? 人員產(chǎn)生不安全行為的主要原因 : ? （ 1）不正確的態(tài)度； ? （ 2）缺乏知識或操作不熟練； ? （ 3）身體狀況欠佳； ? （ 4）物的不安全狀態(tài)及作業(yè)環(huán)境不良。 ? （二）我市的安全生產(chǎn)形勢： ? 2022年，我市共發(fā)生各類傷亡事故 9172起、死亡 1907人，事故起數(shù)、死亡人數(shù)同比分別下降 %和 %，但與北京市、上海市等城市相比，我市安全生產(chǎn)形勢依然嚴(yán)峻。 ? 制定勞動災(zāi)害防止計(jì)劃。 緒論 ? 熟悉掌握本企業(yè)安全生產(chǎn)現(xiàn)狀。 ? 安全管理： 管理者對安全生產(chǎn)進(jìn)行的計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制的一系列活動，以保護(hù)職工在生產(chǎn)過程中的安全與健康，保護(hù)國家和集體的財(cái)產(chǎn)不受到損失，促進(jìn)企業(yè)改善管理，提高效益，保障經(jīng)濟(jì)建設(shè)的順利開展。 ? 進(jìn)一步明確安全管理人員自身的管理責(zé)任。 ? （ 2）微觀的安全管理：指經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)管理部門以及企事業(yè)單位所進(jìn)行的具體的安全管理活動。 第一章 安全管理的發(fā)展和演變 ? 一、美國的職業(yè)安全衛(wèi)生工作的特點(diǎn)： P6 ? 落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。 ? 重視新技術(shù)的引進(jìn)和設(shè)備的更新，積極發(fā)展勞動安全與衛(wèi)生的科學(xué)研究。 ? 事故致因理論的發(fā)展：工業(yè)安全理論 — 事故因果論 — 能量轉(zhuǎn)移理論 —系統(tǒng)安全理論 — 軌跡交叉論。 事故致因理論 ? 防止事故的方法與企業(yè)生產(chǎn)管理、成本管理及質(zhì)量管理的方法類似。 M PH D A事故致因理論 ? 三、能量轉(zhuǎn)移理論： P24 ? （一）主要思想： 事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。 ? 延緩能量釋放。 事故致因理論 ? 四、系統(tǒng)安全理論： P28 ? （一）主要思想：事故的發(fā)生是來自人的行為與機(jī)械特性間的失配或不協(xié)調(diào)，是多種因素相互作用的結(jié)果。 ? （二）軌跡交叉論的事故模型： 圖 2－ 15（ P34） 事故致因理論 ? （三）運(yùn)用軌跡交叉論得到的結(jié)論： P34 ? 在人和物的兩大系列的運(yùn)動中，二者并不是完全獨(dú)立進(jìn)行的。管理缺陷（管理不科學(xué)和領(lǐng)導(dǎo)失誤）是造成事故的間接原因也是本質(zhì)的原因。 ? （七）危險(xiǎn)： 是一種狀態(tài)，它可以引起人身傷亡，設(shè)備破壞或降低完成預(yù)定功能的能力。 ? （五）安全措施： 根據(jù)安全評價(jià)的結(jié)果，針對存在的問題，對系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整，對危險(xiǎn)點(diǎn)或薄弱環(huán)節(jié)加以改進(jìn)。 ? （二）系統(tǒng)分解的不同方式： P46 ? 按照事故致因理論，系統(tǒng)可以分解為人、物、環(huán)境和管理四個(gè)子系統(tǒng)。 安全系統(tǒng)工程 ? （二）識別危險(xiǎn)因素（可以從以下四個(gè)方面進(jìn)行識別）： ? 對人的方面：主要對人員的結(jié)構(gòu)、素質(zhì)、安全教育培訓(xùn)狀況的檢查分析； ? 對物和環(huán)境的方面：主要是找出不安全因素和不良的環(huán)境狀況； ? 對人、物、環(huán)境的匹配方面：主要是對作業(yè)條件、作用環(huán)境、勞動組織、操縱顯示傳輸裝置是否符合人的身體、生理、心理?xiàng)l件的要求進(jìn)行分析； ? 對安全管理方面。 安全系統(tǒng)工程 ? 一般作業(yè)的危險(xiǎn)性評價(jià)： ? （ 1）主要思想：把影響危險(xiǎn)性的因素分為三個(gè)方面，分別給出分?jǐn)?shù)，以三者分?jǐn)?shù)的乘積作為危險(xiǎn)性的分?jǐn)?shù)值。 ? （三）魚刺圖作圖的注意事項(xiàng)： 要求全面羅列事故原因，層層剖析，再分清主次，要按邏輯關(guān)系作圖。依此類推，逐級向下，就完成如倒立的樹一樣的圖形，即 FT圖。 管理疏忽和危險(xiǎn)樹 ? 變化導(dǎo)致事故的過程： 變化 — 失誤 — 事故，但并非所有變化都能導(dǎo)致事故，如右圖。 The end 謝 謝！