【正文】 42 最后，提醒患者不可隨意停止注射胰島素，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整治療方案；自我注射胰島素患者應(yīng)根據(jù)胰島素的起效時(shí)間按時(shí)進(jìn)餐，避免低血糖的發(fā)生；注射部位選擇應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)，注射時(shí)避開運(yùn)動(dòng)所涉及的部位；注射裝置與胰島素劑型應(yīng)相匹配，切記混用。越靠近腰部兩側(cè)（即使是肥胖患者），皮下組織的厚度也會(huì)變薄，因此容易導(dǎo)致肌肉注射；上臂，上臂側(cè)面或者后側(cè)部位；皮下組織較厚，導(dǎo)致肌肉注射的概率較低；臀部，臀部上端外側(cè)部位；即使 是少兒患者還是身材偏瘦的患者，該部位的皮下組織仍然豐富，最大限度降低肌肉注射的危險(xiǎn)性；大腿，大腿外側(cè)；皮下組織較厚，離大腿血管和坐骨神經(jīng)較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低。這些問題在一定程度上影響了胰島素治療的效果，最 終導(dǎo)致血糖達(dá)標(biāo)率較低。我國糖尿病患病率雖高，但血糖達(dá)標(biāo) 率卻較低。 2 型糖尿病應(yīng)用胰島素后對(duì)于能否改回口服藥要分情況而論 ：第一種情況，病人真正缺乏胰島素，應(yīng)用胰島素治療后就停不下來，口服降糖藥是無法很好控制此類病人的血糖情況的。 誤區(qū)二：用胰島素會(huì)上癮 在臨床工作中，醫(yī)生在勸說有指征的 2 型糖尿病患者注射胰島素治療時(shí)，很多病人常常覺得難以接受，并拒絕胰島素治療，理由大多是 “ 打了胰島素，以后就會(huì)形成胰島素依賴 ” ，其實(shí)這些都是錯(cuò)誤的觀念。 誤區(qū)一：能不用胰島素就不用胰島素 許多患者從心理上抵觸注射胰島素，錯(cuò)誤的認(rèn)為胰島素一旦使用上，就表示病情已相當(dāng)嚴(yán)重。醫(yī)生只有加強(qiáng)與患者的溝通，充分調(diào)動(dòng)患者的自我監(jiān)測、自我管理和學(xué)習(xí)及實(shí)踐的積極性，才能在患者獲得胰島素治療最大益處的同時(shí)，避免胰島素治療帶來的體重增加和低血糖等。 七、胰島素治療時(shí)的低血糖預(yù)防措施不到位 防止胰島素治療中的低血糖首先是落實(shí)患者定時(shí)定量的進(jìn)餐和運(yùn)動(dòng)、少量多餐更為合適；其次是加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測及其基礎(chǔ)上的調(diào)整胰島素劑量；避免胰島素劑量過大，必要時(shí)可輔以穩(wěn)定血糖波動(dòng)的藥物如口服 α 糖苷酶抑制劑或二甲雙胍、胰島素增敏劑等。這種治療的降糖目標(biāo)明確，且一定是在加強(qiáng)血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上實(shí)施。但實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)該盡最大可能避免應(yīng)用大劑量胰島素。原則上，當(dāng)患者血糖水平接近正常、容易發(fā)生低血糖時(shí)，更要加強(qiáng)血糖監(jiān)測和精細(xì)調(diào)整胰島素用量。但在一部分胰島素治療患者中，高血糖難以控制即加大胰島素用量，飲食不節(jié)制和運(yùn)動(dòng)量不足，致使高血糖難以控制而體重還在增加。另一方面，也有少部分醫(yī)生誤導(dǎo)患者，使患者相信口服降30 糖藥必然有副作用，而胰島素是天然降糖藥，不傷肝腎，以至于一部分完全可采用飲食、運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上加 1~2 種口服降糖藥即能控制高血糖的患者也接受胰島素治療?！秶H糖尿病》特邀許教授撰稿，并呈現(xiàn)精彩幻燈。由于 GLP1 受體激動(dòng)劑和 DPP4 抑制劑低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小，因此，這兩種藥物更適宜低血糖昏迷和嚴(yán)重低血糖人群。 利拉利汀 2022 年 5 月，利拉利汀作為二甲雙胍的輔助用藥被 FDA 批準(zhǔn)上市。腎功能受損者可用指南建議，腎功能受損患者在采用以腸促胰島素為基礎(chǔ)的療法時(shí)，需注意給類藥物的清除 途徑對(duì)該藥使用劑量的影響。雖然，上述比較試驗(yàn)中均未發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌病例，但是，為了安全起見， FDA 還是要求艾塞那肽和利拉魯肽生產(chǎn)26 商分別展開流行病學(xué)調(diào)查和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及患者隨訪。此外，F(xiàn)DA 認(rèn)為利拉魯肽對(duì)人類存在較低的風(fēng)險(xiǎn)。為了明確以腸促胰島素為基礎(chǔ)的療法和急性胰腺炎之間的關(guān)系，美國食品藥品管理局（ FDA）已經(jīng)要求艾塞那肽、利拉魯肽、西格列汀、沙格列汀和利拉利汀的生產(chǎn)商對(duì)此展開進(jìn)一步調(diào)查。而且，目前尚無證據(jù)顯示急性胰腺炎的發(fā)生是否與糖尿病的治療相關(guān)。在為期 26 周的試驗(yàn)中，利拉魯肽和西格列汀組患者惡心發(fā)生率分別為 21％～ 27％和 5％。比如：艾塞那肽，起始治療為 5mgBID，飯前一小時(shí)服用，如需進(jìn)一步降低血糖水平，一個(gè)月后 ，劑量可增加到 10mgBID。上述試驗(yàn)證實(shí)，以腸促胰島素為基礎(chǔ)的療法可以減少低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而且大部分低血糖患者癥狀輕微。在利拉魯肽與西格列汀的比較試驗(yàn)中，利拉魯肽 組發(fā)生了嚴(yán)重低血糖。在為期 26 周的試驗(yàn)中，共有 231 名患者服用了艾塞那肽或磺脲類藥物，其中兩人發(fā)生了嚴(yán)重低血糖；而服用利拉魯肽的患者沒有發(fā)生上述不良事件。 安全性和耐受性 試驗(yàn)結(jié)果顯示， GLP1 受體激動(dòng)劑和 DPP4 抑制劑安全性和耐受性良好，但用于起始治療還需謹(jǐn)慎。就血脂而言，這些 藥物除了會(huì)影響低密度和高密度脂蛋白膽固醇水平外，最重要的是影響甘油三酯的水平。艾塞那肽和利拉魯肽的比較試驗(yàn)結(jié)果顯示，接受艾塞那肽每日兩次 10 或利拉魯肽每日一次 的患者，26 周后收縮壓降低幅度相似。在艾塞那肽和西格列汀的交叉比較中，連續(xù)兩周服用艾塞那肽和西格列汀的患者體重分別減輕了 和 ，其差別主要?dú)w因于熱量攝取程度的不同（如：艾塞那肽組 134千卡，西格列汀 +130 千卡）。在為期 14 周的延長階段，由艾塞那肽改為利拉魯肽的患者體重進(jìn)一步減輕了 ，而一直服用利拉魯肽的患者體重僅減輕了 。結(jié)果顯示，與 26 周相比，由艾塞那肽改為利拉魯肽的患者糖化血紅蛋白 A1C 和 FPG 水平進(jìn)一步降低，而一直服用利拉魯肽的患者血糖水平無顯著差異。再次強(qiáng)調(diào)的是，上述 DPP4 抑制劑的比較試驗(yàn)中并為納入利拉利汀，降糖作用臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，就降低糖化血紅蛋白 A1C 而言， GLP1 受體激動(dòng)劑藥物中利拉魯肽的作用優(yōu)于艾塞那肽， GLP1 受體激動(dòng)劑的作用優(yōu)于 DPP4 抑制劑中的西格列汀。就 2 型糖尿病的治療而言，患者的治療方案往往需要個(gè)體化以降低藥物的副作用。目前，隨著對(duì) 2 型糖尿病理解的深入，一系列新的降糖藥涌現(xiàn)出來，使得 2 型糖尿病管理變得更加復(fù)雜。為什么 2 型糖尿病 所用的劑量要大于7 1 型糖尿病，我想這和 2 型糖尿病的特點(diǎn)有關(guān)， 2 型糖尿病早期是胰島素抵抗，后期則是胰島素分泌功能衰竭 +胰島素抵抗。同時(shí)amylin 也可以反饋抑制胰島素的分泌。目前該藥已經(jīng)上市，每天 2次，皮下注射，每次 510 微克，因 為 GLP1 是和餐后胰島素分泌有關(guān)，所以應(yīng)該是在早晚餐前注射。 目前已經(jīng)上市的藥物有： 6 西格列汀（ Sitagliptin），商品名：捷諾維（ Januvia），規(guī)格 100mg/片，1 片，每天一次口服； 沙格列汀 (Saxagliptin)，商品名：安立澤（ Onglyza），規(guī)格 5mg/片， 1片，每天一次口服； 維格列?。?Vidagliptin），商品名：佳維樂（ Galvus)，規(guī)格 50mg/片，50100mg/天，口服。其他 2 型糖尿病治療藥物，比如磺脲類也都是同樣道理不能用于治療 1 型糖尿病。健康人餐后 5070%的胰島素分泌要?dú)w功于腸促胰島素。 5 糖尿病