【正文】 國(guó)內(nèi)發(fā)表的臨床試驗(yàn)質(zhì)量低： 臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式； 臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不會(huì)用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)； 在隨機(jī)化、雙盲、對(duì)照選擇、病例的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)的選定方面存在較多問(wèn)題，報(bào)告的有關(guān)臨床療效不能重復(fù)或經(jīng)不住實(shí)踐考驗(yàn)。要求對(duì)觀測(cè)指標(biāo)應(yīng)作科學(xué)的整理及臨床流行病學(xué)分析 ,以提高論文的質(zhì)量和可靠性。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為臨床科研觀測(cè)的指標(biāo)應(yīng)主要是以病人為中心的預(yù)后指標(biāo) ， 包括主要終點(diǎn) (primary endpoint)、 次要終點(diǎn) (second endpoint) 和生活質(zhì)量 (quality of life) 等 ， 而前述中間指標(biāo)或替代指標(biāo)僅作為參考 。 當(dāng)然由于研究目的的不同，并非所有的臨床試驗(yàn)都能夠或適宜采用 RCT ，其他還可作為研究依據(jù)的是隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究、流行病學(xué)橫斷面分析以及臨床非隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)等，但它們的論證強(qiáng)度不及 RCT。 其次，檢索的數(shù)據(jù)源除 Medline、 EBMbase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù) (CBMdisk)等常用數(shù)據(jù)庫(kù)外，還應(yīng)包括 Cochrane圖書館。 三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研 循證醫(yī)學(xué) ( Evidencebased medicine, EBM) 是臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范 ， 其中最佳證據(jù)主要是指隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (Randomized controlled trials， RCT)及針對(duì)特定疾病綜合所有 RCT所 作 出 的 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià) (systematic review ,SR)。 醫(yī)療費(fèi)用成為國(guó)家、病人、醫(yī)院和醫(yī)生面臨的頭痛問(wèn)題 病人期望值增高 病人及家屬知識(shí)水平的提高，要求既有效又經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生的責(zé)任的壓力是空前未有的，何種醫(yī)療措施能達(dá)到這種要求？ 重新定義治療效果 長(zhǎng)期以來(lái)，判斷療效是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室或儀器檢查結(jié)果（中間指標(biāo)），忽略了臨床最終結(jié)局（終點(diǎn)指標(biāo)），誤認(rèn)為中間指標(biāo)的改善代表著一種治療是否有效。研究表明惡性貧血病人口服 VitB12 可以吸收， VitB12 的吸收涉及內(nèi)因子依賴與不依賴內(nèi)因子兩條途徑。如心梗后減少猝死的利多卡因心律失常抑制試驗(yàn) (CAST)， 1498名可抑制性心律失?；颊哂懈]性心律失常死亡率 %（利多卡因）和 %（安慰劑）。 不同地區(qū)臨床實(shí)踐差異極大 ? 美國(guó)四個(gè)州的 16個(gè)社區(qū)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差異達(dá) 20倍 。循證醫(yī)學(xué)是兼具科學(xué)方法，且以病人為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向的方式，正確應(yīng)用可以提升整體的醫(yī)療品質(zhì)。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育觀念已不適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)時(shí)代的醫(yī)學(xué)教育的需要，循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教育新觀念的引入將是必然趨勢(shì)。 ? 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)方法也值得借鑒。 ? ③要打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的嚴(yán)格區(qū)分： (3) 改革教學(xué)方式 ? 目前我國(guó)培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生最大弱點(diǎn)是創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，這與長(zhǎng)期采取灌輸式教學(xué)方法有關(guān)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校已開(kāi)設(shè)計(jì)算機(jī)課程和文獻(xiàn)檢索課程，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的產(chǎn)業(yè)化和普及化，醫(yī)學(xué)生將能夠運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)獲取大量的文獻(xiàn)信息和醫(yī)學(xué)信息。 通過(guò)循證醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí) ， 學(xué)生可以掌握學(xué)習(xí)技巧和方法 ， 成為終身自我教育者 。院校臨床教師首先普及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能 ， 從教師開(kāi)始更新觀念 。 教育中注重基礎(chǔ)理論和訓(xùn)練的培養(yǎng) ， 但學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不夠 。 ④從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索：改變處于被動(dòng)服從地位，不要一味接受現(xiàn)成知識(shí)，要充分發(fā)揮求知積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，由獲取知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R(shí)。 ②從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)：傳統(tǒng)教育重在知識(shí)灌輸，適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要的循證醫(yī)學(xué)臨床教育則重在能力培養(yǎng)，即教會(huì)學(xué)習(xí)，使我們由知識(shí)被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)主動(dòng)設(shè)計(jì)者。 為改變目前大部分臨床醫(yī)學(xué)教育只注重短期內(nèi)增長(zhǎng)知識(shí) 、 而忽視創(chuàng)新精神和能力培養(yǎng)的狀況 ， 必須進(jìn)行教學(xué)模式改革 ， 把循證醫(yī)學(xué)知識(shí)引入到教學(xué)活動(dòng)中 。由于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，因此循證醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是 21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢(shì)，按照循證醫(yī)學(xué)的基本思想促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育觀念的更新，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式的改革。 第二章 循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)的影響 一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育 二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐 三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研 一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。我們應(yīng)將 EBM原理用于臨床研究以向臨床提供更多有效證據(jù) ， 以滿足現(xiàn)代麻醉學(xué)需要 。 因此 ， 麻醉科醫(yī)師必須學(xué)會(huì)評(píng)價(jià)指南和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn) ， 以確定指南是否有效和更新 。 Gotzsche及其合作者在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中提到使用中間結(jié)論的缺點(diǎn)是當(dāng)我們尋找證據(jù)以支持臨床決策時(shí)有缺陷 。 麻醉學(xué)處于不同尋常的地位 ， 因?yàn)槲覀兯鲆磺胁辉谟谥委煴旧?， 而是有助于其它干預(yù)措施 。 我們?nèi)绾纬晒Φ貞?yīng)用 EBM？ 我們?nèi)绾握_提出問(wèn)題？ 我們是否找到有用的答案？ 我們是否將試驗(yàn)結(jié)論實(shí)際用于臨床實(shí)踐？我們是否能做得更好 ? 評(píng)價(jià)和分析上述治療措施的有效性 ,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以提高醫(yī)療水平。如果一個(gè)臨床研究證明對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)病人使用局麻可降低死亡率 ,但若醫(yī)師對(duì)局麻技術(shù)不熟練 ,就應(yīng)選擇全麻 ,因行局麻危險(xiǎn)性可能超過(guò)全麻改善病人預(yù)后的潛在好處。大多數(shù)臨床治療性研究是在人為控制多種因素情況下評(píng)價(jià)治療是否有效。若某些臨床問(wèn)題尚無(wú)指南推薦意見(jiàn)，則可依次參考系統(tǒng)評(píng)價(jià)（ systematic review,SR）， RCT及其他臨床研究結(jié)果。 臨床實(shí)踐指南（ clinical practice guidelines， CPD）簡(jiǎn)稱指南，是指人們針對(duì)特定臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理指導(dǎo)性意見(jiàn)（推薦意見(jiàn)）。 Meta analysis Meta分析 (Meta analysis,又稱匯總分析，薈萃分析 )是 EBM中最常用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法 ,它是匯總多個(gè)小樣本 RCT進(jìn)行總體效應(yīng)評(píng)價(jià)的一種方法，是對(duì)傳統(tǒng)綜述的改進(jìn)。 類似于所包括的有建設(shè)性隨機(jī)臨床試驗(yàn) ,系統(tǒng)評(píng)價(jià)利用最準(zhǔn)確 、 細(xì)致的描述 ,使誤差降至最低 ,為所得臨床結(jié)論提供最有力的證據(jù) 。包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。 嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)是我們借以回答研究中檢索的材料的兩個(gè)主要問(wèn)題的過(guò)程。 總之 ,這些問(wèn)題有助于判斷研究結(jié)果的臨床應(yīng)用價(jià)值 ,這一過(guò)程已被大多數(shù)醫(yī)生所熟悉。如果一項(xiàng)研究顯示某種診斷性試驗(yàn)不準(zhǔn)確或者某種麻醉方法對(duì)病人預(yù)后有負(fù)面影響 ,那么再去評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性就沒(méi)有必要了。 評(píng)價(jià)證據(jù) 3 : Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes 收錄評(píng)論性文章的全文性資料庫(kù)，由 National Health Services? Centre for Reviews and Dissemination（ NHSCRD）組織出版，此一組織針對(duì)部分經(jīng)過(guò)評(píng)估、挑選有學(xué)術(shù)價(jià)值的醫(yī)學(xué)期刊中的系統(tǒng)性評(píng)論的文章，并將只集合而成 DARE。 《 Best Evidence》 是另一種電子期刊，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、