【正文】 無法獲得每批檢驗良好的質(zhì)量保證。 96 ? ③ 免疫質(zhì)控中，重點不應(yīng)放到哪個點是超出 2S就判為失控，而應(yīng)放到某一階段的變異趨勢上。做質(zhì)控圖分析每一階段的變化趨勢，尋找有無問題發(fā)生和發(fā)生了什么問題， ? 室內(nèi)質(zhì)控具體應(yīng)考慮以下三個步驟： 95 ? ① 免疫檢驗室內(nèi)質(zhì)控的重點首先要求滿足試驗條件，滿足試劑盒要求，滿足了就是 “ 合格 ” 。因此，微小的檢測數(shù)值的變異，會造成很大的 S和 CV值的變異。相比之下，x177。 3S的可能性僅為 %(1個控制品作雙份 ,或同時用兩個控制品 ,則出現(xiàn) 1控制值超出 X177。 92 ? 若不是失控，既不要重測控制品，也不必作其它處理，照發(fā)報告。 2S限值，不 ? ●即使失控，也不要將超出 177。 2S，即使在線 ? 2）控制結(jié)果超出 177。 86 3) 22S 有兩種表現(xiàn) 87 4) R4S 88 5) 41S 有兩種表現(xiàn)： 89 6) 10X 90 ? 7) 7x：連續(xù) 7個質(zhì)控點落在均值之一側(cè)。 85 ? 2） 13S 即這個控制值不僅超出 177。 ? 4） Westgard多規(guī)則控制方法中，將 12S僅作為警告規(guī)則，不是失控規(guī)則。便于觀察（見附圖） 83 ? 3）將所有規(guī)則以符號表示，便于使用。 2S的控制方法二者在誤差出靈敏度和對失控誤差識別特異性上有著明顯的差，Westgard將它們巧妙地結(jié)合起來，并且引進其它控制規(guī)則，成了多規(guī)則控制方法。失控限定得太寬 (例如定到 3s)，幾乎不必?fù)?dān)心有失控可能，這樣常將失控結(jié)果誤判為合格，使質(zhì)控失去意義；相反，失控限定得太嚴(yán) (例如定 1s為失控限 )，使太多的結(jié)果，甚至合格的結(jié)果，判為失控，這也使質(zhì)控失去意義。當(dāng)以 2s為失控限時，每 20次約有一次失控 (95%的合格率 )，這個標(biāo)準(zhǔn)可以接受。每次 (或每天 )隨病人樣本測定的質(zhì)控物值，標(biāo)記在質(zhì)控圖上。首先開展室間質(zhì)評 (EQA)，從 EQA調(diào)查中發(fā)現(xiàn)許多問題，引起 ? 1950年美國學(xué)者 Levey和 Jenning發(fā)表第一篇關(guān)于醫(yī)學(xué)檢驗室內(nèi)質(zhì)控方法學(xué)研究的論文，將 Shewhart質(zhì)控圖介紹給臨床化 ? 79 LeveyJennings質(zhì)控圖做法 ? 以 20次質(zhì)控物的檢測結(jié)果，計算平均值[X]和標(biāo)準(zhǔn)差 (s)，定出控制限。 ? 從圖 ，前 7次數(shù)值偏于 X軸的下方及第 21次到 29次，數(shù)值呈明顯上升趨勢，反映出這 76 個體操作變異的控制 ? 當(dāng)每天檢測質(zhì)控數(shù)據(jù)按操作者分類計算時，獲取每個操作者的日間變異，在日間變異質(zhì)控圖中，描出本室質(zhì)控曲線變化的同時，用不同顏色，描記出每個操作者質(zhì)控數(shù)值。見圖 。因必須重視精密度檢測水平。 67 ? 當(dāng)測定達到 21次時，因舍去一個數(shù)據(jù)（第 5個），n=20,排序如下： X=,s= SI下限 == SI上限 == 68 孔間差變異的控制 ? ELISA檢驗孔與孔間的差異的調(diào)查，可以在同一塊板上獲取同一份質(zhì)控血清至少十孔并行試驗的S/CO值的均值Ｘ和標(biāo)準(zhǔn)差Ｓ． ? 質(zhì)控血清 HBsAg 1 ng/ml作孔間變異Ａ值檢測，結(jié)果如下： Ｘ = S= CV=% ? 通過孔間的變異調(diào)查，可以了解不同試劑，不同批號，不同操作者的變異，以便于選擇，改進， ? 了解孔間變異，就可以了解每個樣品測定值的可能變動范圍，對于制定處于ＣＯ值上下的樣品的結(jié)果是十分有用的． 69 （板間差異）與批間變異的控制 ? 實驗室一天需用數(shù)塊微孔板，這里就存在同一天檢測數(shù)塊板之間的變異（批內(nèi)變異）和不同天檢測之間的變異（批間 變異）的問題。 SI下限、 SI上限 均小于 n2sn3s,因此該三次檢測數(shù)據(jù)在控制范圍內(nèi) 65 ? 在第五次測定后，按上法計算： n=5 測得 S /CO 值為 求出 x=,s= 計算： SI下限 == SI上限 == 查 SI值表： n=5時， n2=,n3=。在此不再舉例說明。符合要求。仍以HBsAg為例，檢測 2ng/ml的質(zhì)控血清，結(jié)果和計算見表 49 次數(shù) 質(zhì)控血清 1 陰性對照品 Cutoff值 S/CO值 A值 A值 陰性 A值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 50 ?通過表 ，計算 20各質(zhì)控血清的 s/co值的均值（ X），標(biāo)準(zhǔn)差（ s）和變異系數(shù)（ cv）： ?X= s= cv=% ?這組數(shù)據(jù)中的 s值變異太大， s值為 3倍于 ocv的 s ，不予接受。在實驗室中選擇素質(zhì)最好、操作最熟練的技術(shù)員進行認(rèn)真地專門測定，選用最佳的試劑盒，檢測之前應(yīng)將恒溫箱、加樣器等認(rèn)真校正、調(diào)試，使用新的加樣吸頭等，即在最佳、最理想地條件下進行檢測，測定陰性對照品和陽性對照品， 質(zhì)控血清做雙測定 ， 得出 2個吸光值（ A值）的均值。 42 ? 每塊版放置臨界 CO值血清做試劑盒質(zhì)檢是十分簡便可行的事。 ， 判斷為陽性 , 當(dāng) S = N247。任何人不能隨意更改試劑盒說明書中提供的判斷陰、陽性結(jié)果的公式。 36 質(zhì)控血清的制備 ? 各實驗室可以按美國 CAP或國家檢定新的標(biāo)準(zhǔn)建立起定值質(zhì)控品 ? 制備方法： （ 1）收集血清 （ 2）滅活 （ 3）離心或過濾除去沉淀物 （ 4）稀釋 （ 5）保存 （ 6）定期校正 37 HBsAg標(biāo)準(zhǔn)曲線圖 1 2 5 10 ng/ml 38 3質(zhì)控物定值的選擇 ? 室內(nèi)質(zhì)控點的選擇，以需要設(shè)置質(zhì)控的點，設(shè)置質(zhì)控物進行質(zhì)控為原則。 31 三、 儀器的質(zhì)量控制 ? 隨著全自動生化分析儀的不斷更新發(fā)展，目前國內(nèi)已有多家引進先進的自動化酶免疫分析儀來替代ELISA法的手工操作，使試驗的特性更加全面規(guī)范化。一步法存在以下三個問題： ? ①鉤狀效應(yīng)（ Hook Effect）：有漏檢傾向 29 ② HIV2型抗體的檢測： ? P1 P20兩個 HIV2型抗體強陽性標(biāo)本的檢測中，二步法試劑盒 OD值至少比一步法試劑高出 3~5倍。 27 灰區(qū)的設(shè)置有二種方法 ： ? 以試劑批內(nèi) CV值（一般為 15%左右）設(shè)定，灰區(qū)范圍為 CO（ 1+CV） ? 以試劑盒用臨界值血清測定 S值來設(shè)定，公式為 CO+2S。Ab* (2) ? 綜上所述，一步法 ELISA試劑盒作為適合臨床實驗室簡便快速要求的產(chǎn)物，有著巨大市場，其雖有潛在缺陷，易導(dǎo)致高濃度待測物的標(biāo)本檢測為假陰性，但精心的實驗設(shè)計，對包被和酶標(biāo)記抗體的仔細(xì)選擇，完全可以將 “ 鉤狀效應(yīng) ” 出現(xiàn)的可能性降至最低。Ag復(fù)合物的形成將直接與 Ab*結(jié)合 (見 2式 )，抗原濃度的逐步增加導(dǎo)致了顯色的逐步加深， 而形成 S形變化曲線 (見下圖 2)： Ab+Ag→ AbAg+Ag 21 HBsAgELISA法： ? 一步法：在加入待測物的同時加入酶結(jié)合物一起溫育，一步即完成反應(yīng)過程，一步法 ELISA的反應(yīng)曲線為鐘型曲線 (見圖 1)，也就是說測定隨著待測物中抗原濃度的增加而升高至一定后，測定吸光度即隨抗原濃度的增加而開始下降直至不顯色，即所謂的 “ 鉤狀效應(yīng) ” (HOOK effect)，