【導(dǎo)讀】真正體現(xiàn)“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”的服務(wù)理念。關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。齡、不同層次患者的需求，與患者建立一種相互信任的關(guān)系。況進(jìn)行告知，征求患者意見。急?；颊呷朐汉?，以搶救為主，將病情及搶救措施簡短告知（書面）。性并配合護(hù)理人員實(shí)施。不良反應(yīng)、飲食注意事項(xiàng)。查后可能出現(xiàn)的不適。以確保化驗(yàn)結(jié)果的正確性。人同意后方可進(jìn)行。息、康復(fù)治療、服藥等注意事項(xiàng)及復(fù)查的具體時(shí)間，并征求病人的意見。遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“知情同意，不傷害，注重及最優(yōu)化原則”。非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。和相關(guān)人員參加。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

　　

【正文】 迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充液體。 吸氧、心電監(jiān)護(hù)。 有譫妄、煩躁不安者加床檔，每 1h 查血 糖一次并記錄。 按時(shí)測(cè)量生命體征，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入液量。 向患者及家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的誘因，協(xié)助制定有效的預(yù)防措施 搶救結(jié)束后， 6h 內(nèi)準(zhǔn)確記錄護(hù)理記錄單 通知醫(yī)生并開放靜脈通道 遵醫(yī)囑用藥 保持呼吸道通暢 觀察病情變化 記錄出入液量 囑患者臥床休息 做好基礎(chǔ)護(hù)理 做好心理護(hù)理 患者發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，立即采取措施，醫(yī)護(hù)配合，搶救患者。 45 肺心病合并呼吸衰竭患者的應(yīng)急流程 重癥哮喘患者的應(yīng)急流程 立即 通知 醫(yī)生的 同時(shí) 迅速給予患者持續(xù)低流量吸氧 ， 并建立靜脈通路 清理呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣 心電監(jiān)護(hù) 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，以控制感染 備好各種搶救用品及藥品 觀察患者的神志 、 生命體征、尿量和皮膚色澤、呼吸頻率、節(jié)律及深淺度 觀察 各類藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑 氧療效果，如果 CO2 潴留加重， 立即 報(bào)告醫(yī)生采取措施 及時(shí)吸出痰液，防止阻塞呼吸道 患者有無肺性腦病先兆 患者生命體征平穩(wěn)后 護(hù)理 人員應(yīng)做到：更換臟床單及衣物 、 心理護(hù)理， 指導(dǎo) 患者合理飲食 將 患者安置在潔凈、光線及通風(fēng)好的病房，避免接觸刺激性物品 協(xié)助患者取舒適坐位或半臥位，低流量給氧 46 急性肺水腫患者的應(yīng)急流程 肺癌大咳血的應(yīng)急流程 鎮(zhèn)靜、吸氧 減少靜脈回流，患者取坐位或臥位，兩腿下 垂 應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥 心理護(hù)理 搶救后 6h 內(nèi)準(zhǔn)確記錄搶救過程 補(bǔ)液，應(yīng)用支氣管解痙攣藥物，監(jiān)測(cè)血氧飽和度 遵醫(yī)囑應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志及氧療效果 促進(jìn)排痰，控制感染 必要時(shí)機(jī)械通氣并按呼吸機(jī)應(yīng)用 的要求進(jìn)行 護(hù)理 心理護(hù)理，健康宣教 囑患者頭底腳高位，輕叩擊其背部，去除口腔、 咽喉血塊，立即通知醫(yī)生 立即通知醫(yī)生 47 急性心肌梗死并心律失常的應(yīng)急流程 給予持續(xù)低、中流量吸氧，建立靜脈通路 遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥 及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正休克，做好輸血準(zhǔn)備， 備好呼吸興奮劑、氣管插管等器械 絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)護(hù) 生命體征平穩(wěn)后，做好基礎(chǔ)護(hù)理，使病人口腔清潔、 床鋪清潔干燥、病室安靜，空氣新鮮 鼓勵(lì)病人咳嗽，將殘留血塊咯出 搶救結(jié)束后 6h 內(nèi)準(zhǔn)備記錄搶救過程 立即通知醫(yī)生，患者絕對(duì)臥床休息，氧 氣吸入， 心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路 遵醫(yī)囑用藥 準(zhǔn)備好搶救器械及藥物，藥物治療無效、 無禁忌癥時(shí)，可行同步直流電復(fù)律 必要時(shí)行臨時(shí)起搏器置入術(shù) 心室顫動(dòng)時(shí)，立即行非同步直流電 除 顫 密切觀察生命體征的變化 生命體征平穩(wěn)后，做好基礎(chǔ)護(hù)理， 妥善固定臨時(shí)起搏器，交待注意 事 項(xiàng) 48 六、手術(shù)室護(hù)理工作應(yīng)急流程 手術(shù)室突發(fā)意外傷害事件應(yīng) 急流程 手術(shù)室應(yīng)備有足量的手術(shù)器械和敷料，以保證應(yīng)急使用 對(duì)特殊器械如開胸器等常規(guī)準(zhǔn)備，同時(shí)備有足量的一次性耗材料， 以保突發(fā)搶救的應(yīng)用 各類搶救藥品齊全、無過期，儀器良好，嚴(yán)格交接，以備應(yīng)急使用 全體醫(yī)護(hù)人員熟練掌握各種搶救技術(shù)， 熟悉搶救藥品的使用方法、劑量等 要有責(zé)任心和應(yīng)急能力，如遇有意外事件發(fā)生后，通知相關(guān)人員， 立即到達(dá)手術(shù)室進(jìn)行搶救 按通知根據(jù)傷員的傷情，合理安排手術(shù)房間和人員， 由護(hù)士長和科主任統(tǒng)一指揮 準(zhǔn)備好器械包、敷料和一次性用藥，并送至手術(shù)間 備好電刀、吸引器、輸液用品、中心吸氧裝置等， 備好一切搶救用品，保證手術(shù)順利進(jìn)行 洗手護(hù)士密切配合手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù) 根據(jù)情況做好一切記錄 安排專人負(fù)責(zé)抽血、送標(biāo)本等外出工作，保證病人在 最短時(shí)間內(nèi)得到最有效的搶救 各班分工負(fù)責(zé)，有條不紊，忙而不亂，若遇有大量傷 員 要啟動(dòng)第二梯隊(duì)?wèi)?yīng)急，及時(shí)報(bào)告協(xié)調(diào) 49 手術(shù)中突然停電的應(yīng)急流程 每位護(hù)士應(yīng)熟知電工班的電話及手術(shù)間線路走行情況 手術(shù)過程中，如突然遇到意外停電、跳閘等緊急情況， 應(yīng)采取補(bǔ)救措施，保證手術(shù)順利進(jìn)行 如果是一個(gè)手術(shù)間停電，立即檢查是否跳閘或保險(xiǎn)絲有無問題， 針對(duì)相應(yīng)問題進(jìn)行解決 如果是全科停電，啟用各儀器的備用蓄電池， 同時(shí)通知電工班、總務(wù)科等相關(guān)科室進(jìn)行發(fā)電 停電期間，護(hù)士不得離開手術(shù)間，并密切觀察患者 的病情變化，以便隨時(shí)處理緊急情況 將各用電儀器關(guān)閉，以免突然來電時(shí)損壞儀器 來電后，打開手術(shù)所用儀器，并重新調(diào)整參數(shù) 護(hù)士將停電經(jīng)過、時(shí)間、原因及患者的特殊情況 記錄 于巡回記錄單上或?qū)憟?bào)告交有關(guān)科室 儀器蓄電池應(yīng)保持長期備用狀態(tài)，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，以保持應(yīng)急使用 50 手術(shù)患者發(fā)生呼吸心跳驟停的應(yīng)急流程 保持呼吸道通暢，迅速建立人工呼吸 建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用搶救藥物，備齊急救藥品和器材 固定患者，上好約束帶，防止墜床 密切觀察生命體征及出入量的變化，并詳細(xì)記錄 及時(shí)準(zhǔn)確留取各種標(biāo)本，為患者保暖或戴冰帽 術(shù)中患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)， 先行胸外心臟按壓，并立即行氣管插管輔助呼吸 嚴(yán)格插隊(duì)，及時(shí)做好記錄，并保留各種藥物安瓿及藥瓶 術(shù)中密切觀察 病情，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施 急救物品做到“五定”，班班清點(diǎn)，完好率達(dá) 100%，保證應(yīng)急使用 護(hù)理人員熟練掌握 CPR 流程及各種急救儀器的使用方法和注意事項(xiàng) 51 防止器械敷料遺留的應(yīng)急流程 凡隨病人帶入手術(shù)間的創(chuàng)口敷料、繃帶等，以及麻醉、消毒用 紗布、紗球等，均應(yīng)在手術(shù)開始前全部送出手術(shù)間 手術(shù)開始前，器械護(hù)士、巡回護(hù)士共同認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、 紗墊、縫針、殘卷等數(shù)量，至少兩遍 巡回護(hù)士準(zhǔn)確登記備查。手術(shù)中所增減的器械及敷料， 巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄好 臺(tái)上手術(shù)人員應(yīng)始終保持手術(shù)器械及敷料放置有序，有條不紊 手 術(shù)醫(yī)師不得亂取器械，暫不用的器械及時(shí)交還器械護(hù)士， 不得亂丟或堆積在手術(shù)區(qū)周圍 凡胸、腹腔及深部手術(shù)所用紗布?jí)|，必須留有長帶，帶尾夾止血鉗放在創(chuàng)口外，以防遺留體內(nèi)。凡創(chuàng)口內(nèi)置放的紗布、引流物種類及數(shù)目，均應(yīng)詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上 凡手術(shù)臺(tái)上掉落的敷料、器械、縫針、線卷等，均不得使用，應(yīng)放在指定位置，未經(jīng)巡回護(hù)士許可，不得帶出室外 縫合創(chuàng)口前，除手術(shù)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真清查外，巡回護(hù)士和器械護(hù)士必須清點(diǎn)器械、敷料、縫針、線卷等數(shù)目，準(zhǔn)確無誤后方可縫合，縫合完畢，再清點(diǎn) 1 偏 即手術(shù)開始時(shí)、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后共 清點(diǎn) 3 偏 52 七、 護(hù)理行政、業(yè)務(wù)查房，護(hù)士介紹病情流程 醫(yī)療查房、上級(jí)護(hù)師查房，責(zé)任護(hù)士介紹病人病情流程 責(zé)任護(hù)士向檢查、參觀者介紹病人情況流程 向患者問好，向病人介紹查房，介紹病情的目的，取得合作 介紹入院日數(shù)，原因，診斷，術(shù)后日數(shù)，術(shù)后入院后 特殊病情，陽性化驗(yàn)檢查及治療，護(hù)理措施 詢問病人及家屬有何不適感覺，用藥治療護(hù)理措施后的反應(yīng) 提出護(hù)理中的難點(diǎn)及需上級(jí)醫(yī)生，護(hù)師解決的問題 結(jié)束病情介紹 目的：使查房者了解病人的入院原因，入院時(shí)的護(hù)理觀察內(nèi)容，醫(yī)療護(hù)理措施及效果；現(xiàn)存的護(hù)理觀察內(nèi)容，醫(yī)療護(hù)理措施及效果。及上級(jí)醫(yī)師、護(hù)師需要解決的問題，為上級(jí)查房提供依據(jù)。 向患者介紹來訪者，說明原因，取得病人及家屬合作 介紹病人診斷 ，入院天數(shù)，術(shù)后天數(shù)，入院 時(shí) 特殊癥狀、 體征，陽性化驗(yàn)檢查，特殊病情，治療護(hù)理措施 重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有（ 24 小時(shí)內(nèi)）病情，用藥， 護(hù)理問題，治療，護(hù)理措施及效果 根據(jù)病人現(xiàn)有的護(hù)理問題，病情需要進(jìn)行健康指導(dǎo)， 使病人了解掌握用藥治療，護(hù)理健康相關(guān)知識(shí) 53 臨床日間查房責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人情況流程 與病人及家屬溝通，給病人提供反問的機(jī)會(huì)， 對(duì)病人不了解，疑問問題予以解答 向來訪者介紹目前的護(hù)理難點(diǎn)，探討方式 結(jié)束病情結(jié)束 目的：使來訪者了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人入院后的主要病情，現(xiàn)有的護(hù)理問題及護(hù)理措施的掌握熟悉情況，檢查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量 向患者問 好，說明查房，介紹病情原因，取得合作 介紹病人診斷，入院日期，術(shù)后日期 根據(jù)病情護(hù)理需要，決定是否介紹手術(shù)后的特殊病情及處理 重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有的（ 24 小時(shí)內(nèi)）的病情， 用藥，護(hù)理問題，治療護(hù)理措施，效果 詢問病人及家屬有否不適感覺，對(duì)治療護(hù)理 措施的不適反應(yīng)，需要協(xié)助的問題 對(duì)病人提出的問題予以解答 提出該病人護(hù)理難點(diǎn)，需上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)解決的問題 結(jié)束病情介紹 54 護(hù)理 行政查房流程 目的：使查房者了解病人現(xiàn)時(shí)的病情，護(hù)理問題，了解責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量，協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決疑問護(hù)理問題，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)一步護(hù)理 確定 所查項(xiàng)目及時(shí)間 確定通知參加查房人員 所有參檢人員到所查現(xiàn)場(chǎng) 受檢項(xiàng)目責(zé)任者介紹工作職責(zé)，質(zhì)量保證新措施， 需要上級(jí)護(hù)師解決的問題 查房者總結(jié)此次查房情況，指導(dǎo)下一步工作 查房者提問責(zé)任護(hù)士相關(guān)知識(shí)，解答受查者提出的問題 參檢人員反饋調(diào)研情況 參檢人員分別考核調(diào)研所查項(xiàng)目管理質(zhì)量 55 護(hù)理業(yè)務(wù)查房流程 責(zé)任護(hù)士介紹病人情況，及需上級(jí)護(hù)師解決的問題 查房者主動(dòng)與患者溝通，取得配合并向到場(chǎng) 護(hù)士說明查房形式及目的 查房者對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理 查體并了解病人不適 、 主訴及護(hù)理效果 征詢患者及責(zé)任護(hù)士需解決的問題 ， 指導(dǎo)下一步的護(hù)理方案 向護(hù)士介紹查體陽性所見 ， 討論分析護(hù)理措施及效果 參加查房人員攜查房車至 病人 床前 確定通知應(yīng)參查房人員 確定所查病種及病人