【正文】 書(shū)寫(xiě)留觀病歷，還應(yīng)填寫(xiě)急會(huì)診單，由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話(huà)聯(lián)系，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并及時(shí)到達(dá)急診科。 四、會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)好會(huì)診記錄。 五、會(huì)診后 需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開(kāi)出入院證，值班護(hù)士電話(huà)聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。 六、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)專(zhuān)科資質(zhì)的醫(yī)師參加。 11 六、危重患者搶救制度 一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大 搶救事件應(yīng)由科主任、 醫(yī)務(wù)科 或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。 四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí) 行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 七、手術(shù)分級(jí)管理制度 一、手術(shù)分類(lèi) 根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類(lèi)： （一）一類(lèi)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。 （二）二類(lèi)：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)； （三）三類(lèi)：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)； 12 （四）四類(lèi)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)， 規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。 （一）住院醫(yī)師 （二）主治醫(yī)師 （三）副主任醫(yī)師 （四）主任醫(yī)師 三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 （一）住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，二、三類(lèi)手術(shù)的助手。 （二）主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，四類(lèi)手術(shù)的助手。 （三）副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類(lèi)手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。 （四）主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類(lèi)手術(shù)的術(shù)者。 四、手術(shù)審批權(quán)限 （一）一、二類(lèi)手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 （ 二）三、四類(lèi)手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào) 醫(yī)務(wù)科 備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 13 手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 本單位新開(kāi)展的手術(shù)。 無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。 被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等。 外院醫(yī)師來(lái)院參加 手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 八、術(shù)前討論制度 一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。 三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話(huà)簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與 要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 九、死亡病例討論制度 14 一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng) 醫(yī)務(wù)科 派人參加。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶 救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專(zhuān)用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等，并將形成一致的結(jié)論性意見(jiàn)摘要記入病歷中。 十、查對(duì)制度 一、臨床科室 （一）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 三查七對(duì) ：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 （ 三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （四）給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 15 （五）輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見(jiàn)護(hù)理核心制度 六、查對(duì)制度）確保輸血安全。 二、手術(shù)室 （一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）。 （二）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù) 前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 （三）進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 （四）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫(xiě)病理檢驗(yàn)送檢。 三、藥房 （一）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 （二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 四、血庫(kù) （一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn) ，兩人工作時(shí)要 雙查雙簽 ，一人工作時(shí)要重做一次。 （二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類(lèi)和劑量、血液質(zhì)量。 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 16 （二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 （三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 六、病理科 （六）收 集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 七、放射科 （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 （二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 八、理療科及針灸室 （一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類(lèi)、劑量、時(shí)間 、皮膚。 （二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 （三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。 （四）針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量和有無(wú)斷針。 九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? （二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 17 （三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 十一、醫(yī)生交接班制度 一、病區(qū)值班需有一、二線(xiàn)和三 線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線(xiàn)值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線(xiàn)值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。 二、病區(qū)均實(shí)行２ 4 小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨 時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線(xiàn)值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線(xiàn)值班醫(yī)師，二線(xiàn)值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線(xiàn)值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線(xiàn)值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或 醫(yī)務(wù)科 。 五、一線(xiàn)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián) 系方法。二線(xiàn)、三線(xiàn)值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往。 18 六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等 ?急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急覬處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。 七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向 ? 區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向?管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。 剁二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦?相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi) 展 新業(yè)務(wù)、新技術(shù) 申 請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果 及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，姑主任審閱并簽字 ?意后報(bào) 醫(yī)務(wù)科 。 三、 醫(yī)務(wù)科 組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專(zhuān)家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書(shū)，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由 醫(yī)務(wù)科 負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向 醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告， 醫(yī)務(wù)科 召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討 論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開(kāi)展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 19 十三、病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。 三級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： （一）一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱(chēng)的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 （二）二級(jí)質(zhì)控部門(mén)為 病案 室 ，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 （三）三級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。