【文章內容簡介】 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]190 號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]193 號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調入 醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。 三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。 （一）病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 20 （二）平診患者入院后，經治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在 5 分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在 2 小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后 6 小時內據(jù)實補記，并加以注明。 （三）新入院患者， 48 小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有 12 次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。 （四）重危患者的病程記錄每天至少 1 次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 （五）各種化驗單 、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 四、出院病歷一般應在 3 天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過 1 周，并及時報病案室登記備案。 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。 六、建立科室及個人病歷書寫質 量評價通報制度和獎罰機制。 十四、分級護理制度 一、特別護理 21 （一）適應對象 病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。 （二）護理內容 設立專人 24 小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。 備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。 認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人安全。 二、一 級護理 （一）適應對象 病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。 （二）護理內容 每 15～ 30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。 按需準備搶救藥品和器材。 認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 三、二級護理 （一）適應對象 病情較重，生活不能自理的病人，如 大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體 22 弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。 （二）護理內容 每 l 一 2 小時巡視病人一次，觀察病情。 按護理常規(guī)護理。 生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。 四、三級護理 （一）適應對象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段等。 （二）護理內容 每日兩次巡視病人，觀察病情。 按護理常規(guī)護理。 給予衛(wèi)生保健指導，督促病人遵守院 規(guī)，了解病人的病情動態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。 十五、醫(yī)患溝通制度 為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，以利于建立良好的醫(yī)患關系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，主管醫(yī)生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于 3 次（入院、診療、出院）的溝通，以及術前的溝通告知。 十六、臨床輸血管理制度 23 病人輸血前應做血型、輸血四項、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。病人輸血應由經治醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申 請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前由相關人員交輸血科備血。 24 第三章 工作流程 一、護士工作意外情況應急流程 突發(fā)事件護理急救流程 患者突然病情變化急救 流程 緊急封存病歷的應急 流程 突發(fā)事件 , 病傷員 門 /急診室 組織搶救 ， 報告醫(yī)務科 、 護理部 、 總值班 立即報告主管院長 ， 30 分鐘內報告區(qū)局領導 組織調配護理急救隊 醫(yī)務科 ， 護理部指揮 ， 調配急救工作 患者突然病情變化 通知醫(yī)生 準備搶救物品及藥品 進行搶救 通知家屬 重大搶救 ， 通知醫(yī)務部或總值 班 班 提出申請 向醫(yī)務處或總值班報告 雙方共同在場時現(xiàn)場封存 25 緊急封存標本的應急 流程 醫(yī)務處保管 搶救病歷 6h 內補齊 發(fā)生不良后果 當場將標本保存 向分管部門匯報 雙方共同在場時現(xiàn)場封存實物 加蓋醫(yī)務處圖章 注明封存日期 和 時間 醫(yī)務處保管 標本需進行檢驗時 到具有檢驗資格的檢驗機構或上一級衛(wèi)生行政部門指定單位 標本啟封時 ,雙方當事人共同在場 疑似輸血反應 封存保留血液 院方與供血機構聯(lián)系 26 處理護理投訴及糾紛的應急流程 【 流程 】 消防緊急疏散患者應急流程 護理投訴發(fā)生后 ， 當事人應立即向主管部門報告 科室應先調 查 ， 迅速采取積極有效的處理措施 共同協(xié)商解決 ， 無效時 向分管院長匯報 ， 與患者協(xié)商處理意見 ， 如患者能夠接受 ， 處理到此終止 無法解決的醫(yī)療糾紛 ， 建議患者或家屬按法定程序進行醫(yī)療鑒定 當事者及負責人出席醫(yī)療事故鑒定會 患者或家屬向法院起訴后 ， 科室負責人和律師代表醫(yī)院出庭 根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質對科室和個人提出行政處理意見 , 并提請院技術委員會研究決定 做好病房安全管理工作 ， 經常檢查 ， 發(fā)現(xiàn)隱患及時通知有關科室 住院患者不允許非醫(yī)療用電 當病區(qū)發(fā)生火災時 ， 首先疏散病人 ， 高層先撤 ， 患者先撤 ， 重患和老人先撤 醫(yī)務人員最后撤離 ， 避開火源 ， 就近疏散 ， 統(tǒng)一組織 ， 有條不紊 當班護士和主管醫(yī)生要立即疏散患者 ， 緊急報警 ， 告知準確方位 27 傳染病救治應急流程 積極補救 ， 盡量消滅或控制 火 勢擴大 所有人員立即用濕毛巾 、 濕口罩或濕紗布罩住口鼻 ， 防止窒息 應盡快撤出易燃易爆物品 ， 積極搶救貴重物品 ， 設備和科技資料 發(fā)現(xiàn)火情無法撲救 ,要立即打 “ 119”報警 ,并告知準確方位 根據(jù)傳染病防治法的規(guī)定立即送相應醫(yī)療機構進行救治 對診療用品進行消毒，填寫傳染病報告卡，按規(guī)定時限報醫(yī)院感染管理科 傳染病暴發(fā)和流行時，立即報告當?shù)匦l(wèi)生防疫機構，并積極 采取相應的隔離和救治措施 根據(jù)病種安排床位，病房布局應便于消毒，陽光充足， 不同的病種執(zhí)行不同的隔離措施 立即測量生命體征、體重，病情危重時先積極參加搶救， 必要時由專人進行監(jiān)護 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療和護理，對用過的物品嚴格進行消毒、 清洗、滅菌，必要時進行焚燒 臥床休息，譫妄及有精神癥狀者，加強安全防護 做好心理護理，消除病人顧慮，積極配合治療 做好衛(wèi)生宣教，按不同病種，向病人講解預防傳染病衛(wèi)生知識 做好個人防護，預防交叉感染，防止病菌擴散 傳染病人治愈出院，應對其衣物及生活用品進行消毒，病 人出院后 對床單位進行終末處理 28 醫(yī)務人員發(fā)生針刺傷事件應急流程 病人死亡后，應將尸體消毒后火化 被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后 立即擠出傷口血液、重新、消毒 當日抽血化驗并按 1 個月、 3 個月、 6 個月接種乙肝疫苗 醫(yī)務人員在進行醫(yī)療操作時應特別注意，防止被污染的銳器劃傷刺破皮膚 被 HIV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后 抽血化驗并按 1個月、 3 個月、 6 個月復查，通知院內感染科進行上訪、追訪 29 二、護理 操 作應急流程 氣管切開者使用呼吸機意外脫落應急流程 立即用血管鉗撐開氣管切口處，通知醫(yī)生進行處理 如切開超過一周，竇道形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機 如切開一周內，立 即進行氣管插管，連接呼吸機 訊速備好搶救藥品和物品，如出現(xiàn)心跳驟停，給予 胸外心臟 按壓 查動脈血 氣 分析，調整呼吸機參數(shù) 嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化 記錄搶救過程 意外脫管重在預防，應注意：妥善固定，躁動患者給予肢體約束或用藥 30 吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應急流程 吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應急流程 立即分離中心吸氧裝置與吸氧管 打開備用氧氣，繼續(xù)為患者吸氧，并向患者家屬做好解釋與安慰工作 密切觀察患者缺氧癥狀有無改善以及其它病情變化 密切 監(jiān)測 生命體征 通知器械維修組進行維修 分離吸痰管與中心吸引裝置，用 50ml 注射器連接吸痰管 如注射器抽 吸效果不佳，連接備用吸痰器進行吸引 密切觀察患者呼吸道分泌物情況，必要時再次吸引 通知醫(yī)生， 監(jiān)測 生命體征 立即通知維修組進行維修 31 使用呼吸機過程中突遇斷電的應急流程 觀察呼吸機蓄電池情況，呼吸機能否正常工作以及患者生命體征有無變化 呼吸機不能正常工作時，護士應立即將簡易呼吸器 與 患者呼吸道相連 如果患者自主呼吸良好，應經鼻導管吸氧，嚴密觀察患者的 呼吸 、 面色 、 意識等情況 突然斷電時，應攜帶簡易呼吸器到患者床前，通 知值班醫(yī)生， 觀察患者生命體征 迅速采取各種措施，盡快恢復供電 停電期間，本病區(qū)醫(yī)生，護士不得離開患者，以便隨時處理緊急情況 遵醫(yī)囑給予患者藥物治療 來電后重新將呼吸機與患者呼吸道連接，遵醫(yī)囑根據(jù)患者情況 調整呼吸機參 數(shù) 護理人員將停電經過及患者生命體征做好記錄 突然意外停電，跳閘等緊急情況時，醫(yī)護人員應采取補救措施， 確?；颊呤褂煤粑鼨C的安全 32 洗胃過程中洗胃機出現(xiàn)故障時的應急流程