【正文】 品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 （三）副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。 六、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)?？瀑Y質(zhì)的醫(yī)師參加。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào) 醫(yī)務(wù)科 同意或由 醫(yī)務(wù)科 指定并決定會(huì) 診日期。 四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 二、 三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、 7 主治醫(yī)師和住 院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。 三個(gè)留意 ： 留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 ⑦ 健康教育知識(shí)：向病人進(jìn)行健康教育，解答病人的咨詢。 能提高患者和家屬對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展過程、疾病預(yù)后、預(yù)期效果和風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，以得到他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)措施的配合、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解和尊重，減少醫(yī)療糾紛。 （ 2）遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“知情同意，不傷害，注重及最優(yōu)化原則”。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī) 內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一 5 班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作，并記錄在晨會(huì)記錄本中。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。 二、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)到位。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。 三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。 （ 二）三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào) 醫(yī)務(wù)科 備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶 救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。 （二）二級(jí)質(zhì)控部門為 病案 室 ，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。手術(shù)中所增減的器械及敷料， 巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄好 臺(tái)上手術(shù)人員應(yīng)始終保持手術(shù)器械及敷料放置有序，有條不紊 手 術(shù)醫(yī)師不得亂取器械，暫不用的器械及時(shí)交還器械護(hù)士， 不得亂丟或堆積在手術(shù)區(qū)周圍 凡胸、腹腔及深部手術(shù)所用紗布?jí)|，必須留有長(zhǎng)帶，帶尾夾止血鉗放在創(chuàng)口外，以防遺留體內(nèi)。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 二、手術(shù)室 （一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 外院醫(yī)師來院參加 手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 （二）二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)； （三）三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)； 12 （四）四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 三、不超過 24 小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本上注明“已請(qǐng)科急會(huì)診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，接受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 （ 5）患者的病情、患者所患疾病的治療措施的主要內(nèi)容、通常能夠達(dá)到的效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等。 3 ② 給藥情況：給藥前應(yīng)告知病人用藥目的，給藥的注意事項(xiàng)，使病人知曉口服藥的最佳服藥時(shí)間和方法，注射藥的給藥速度，靜脈輸液可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、飲食注意事項(xiàng)。 （ 2）入院溝通：一般患者入院后，應(yīng)告知住院環(huán)境、作息制度、規(guī)章制度、治療護(hù)理及檢查的時(shí)間安排，主管醫(yī)生及護(hù)士的姓名，使病人盡快適應(yīng)及配合。 （ 2）醫(yī) 院規(guī)章制度中與其利益有關(guān)的內(nèi)容。 6 第二章 衛(wèi)生部十六項(xiàng)核心制度 一、 首診負(fù)責(zé)制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。 二、緊急情況下 ?急診科人員可先電話告知要求急會(huì)診， 被邀科室 在崗醫(yī)師須于 3～ 5 分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 本單位新開展的手術(shù)。 （ 三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 六、病理科 （六）收 集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。 剁二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦?相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 （一）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻? （二）護(hù)理內(nèi)容 設(shè)立專人 24 小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院 規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。 向患者介紹來訪者，說明原因，取得病人及家屬合作 介紹病人診斷 ，入院天數(shù)，術(shù)后天數(shù)，入院 時(shí) 特殊癥狀、 體征，陽(yáng)性化驗(yàn)檢查，特殊病情，治療護(hù)理措施 重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有（ 24 小時(shí)內(nèi)）病情，用藥， 護(hù)理問題，治療，護(hù)理措施及效果 根據(jù)病人現(xiàn)有的護(hù)理問題，病情需要進(jìn)行健康指導(dǎo)， 使病人了解掌握用藥治療，護(hù)理健康相關(guān)知識(shí) 53 臨床日間查房責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人情況流程 與病人及家屬溝通，給病人提供反問的機(jī)會(huì)， 對(duì)病人不了解，疑問問題予以解答 向來訪者介紹目前的護(hù)理難點(diǎn)，探討方式 結(jié)束病情結(jié)束 目的：使來訪者了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人入院后的主要病情，現(xiàn)有的護(hù)理問題及護(hù)理措施的掌握熟悉情況，檢查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量 向患者問 好，說明查房，介紹病情原因，取得合作 介紹病人診斷，入院日期，術(shù)后日期 根據(jù)病情護(hù)理需要，決定是否介紹手術(shù)后的特殊病情及處理 重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有的（ 24 小時(shí)內(nèi)）的病情， 用藥，護(hù)理問題，治療護(hù)理措施，效果 詢問病人及家屬有否不適感覺，對(duì)治療護(hù)理 措施的不適反應(yīng)，需要協(xié)助的問題 對(duì)病人提出的問題予以解答 提出該病人護(hù)理難點(diǎn)，需上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)解決的問題 結(jié)束病情介紹 54 護(hù)理 行政查房流程 目的：使查房者了解病人現(xiàn)時(shí)的病情，護(hù)理問題，了解責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量，協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決疑問護(hù)理問題，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)一步護(hù)理 確定 所查項(xiàng)目及時(shí)間 確定通知參加查房人員 所有參檢人員到所查現(xiàn)場(chǎng) 受檢項(xiàng)目責(zé)任者介紹工作職責(zé)，質(zhì)量保證新措施， 需要上級(jí)護(hù)師解決的問題 查房者總結(jié)此次查房情況，指導(dǎo)下一步工作 查房者提問責(zé)任護(hù)士相關(guān)知識(shí)，解答受查者提出的問題 參檢人員反饋調(diào)研情況 參檢人員分別考核調(diào)研所查項(xiàng)目管理質(zhì)量 55 護(hù)理業(yè)務(wù)查房流程 責(zé)任護(hù)士介紹病人情況，及需上級(jí)護(hù)師解決的問題 查房者主動(dòng)與患者溝通，取得配合并向到場(chǎng) 護(hù)士說明查房形式及目的 查房者對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理 查體并了解病人不適 、 主訴及護(hù)理效果 征詢患者及責(zé)任護(hù)士需解決的問題 ， 指導(dǎo)下一步的護(hù)理方案 向護(hù)士介紹查體陽(yáng)性所見 ， 討論分析護(hù)理措施及效果 參加查房人員攜查房車至 病人 床前 確定通知應(yīng)參查房人員 確定所查病種及病人 。 （二）護(hù)理內(nèi)容 每日兩次巡視病人，觀察病情。 六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì) 量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]190 號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]193 號(hào)）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入 醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。 18 六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等 ?急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急覬處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。 （四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。 十、查對(duì)制度 一、臨床科室 （一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。 同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。 邀邀邀 請(qǐng)請(qǐng)請(qǐng) 外外外 院院院 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 師師師 會(huì)會(huì)會(huì) 診診診 或或或 派派派 本本本 院院院 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 師師師 到到到 外外外 院院院 會(huì)會(huì)會(huì) 診診診 ， 須須須 按按按 照照照衛(wèi)衛(wèi)衛(wèi) 生生生 部部部 《《《 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 師師師 外外外 出出出 會(huì)會(huì)會(huì) 診診診 管管管 理理理 暫暫暫 行行行 規(guī)規(guī)規(guī) 定定定 》》》 （（（ 衛(wèi)衛(wèi)衛(wèi) 生生生 部部部 4422 號(hào)號(hào)號(hào) 令令令 ））） 有有有 關(guān)關(guān)關(guān) 規(guī)規(guī)規(guī) 定定定 執(zhí)執(zhí)執(zhí) 行行行 。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。 五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及