【正文】 手術(shù)中所增減的器械及敷料， 巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄好 臺(tái)上手術(shù)人員應(yīng)始終保持手術(shù)器械及敷料放置有序，有條不紊 手 術(shù)醫(yī)師不得亂取器械，暫不用的器械及時(shí)交還器械護(hù)士， 不得亂丟或堆積在手術(shù)區(qū)周圍 凡胸、腹腔及深部手術(shù)所用紗布?jí)|，必須留有長(zhǎng)帶，帶尾夾止血鉗放在創(chuàng)口外，以防遺留體內(nèi)。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 （二）二級(jí)質(zhì)控部門為 病案 室 ，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） （一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 二、手術(shù)室 （一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶 救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 外院醫(yī)師來(lái)院參加 手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 （ 二）三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào) 醫(yī)務(wù)科 備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 （二）二類：小型手術(shù)及手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)； （三）三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)； 12 （四）四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。 三、不超過(guò) 24 小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本上注明“已請(qǐng)科急會(huì)診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，接受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來(lái)會(huì)診。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。 二、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)到位。 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問(wèn)題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī) 內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一 5 班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作，并記錄在晨會(huì)記錄本中。 （ 5）患者的病情、患者所患疾病的治療措施的主要內(nèi)容、通常能夠達(dá)到的效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等。 （ 2）遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“知情同意，不傷害，注重及最優(yōu)化原則”。 3 ② 給藥情況：給藥前應(yīng)告知病人用藥目的，給藥的注意事項(xiàng)，使病人知曉口服藥的最佳服藥時(shí)間和方法，注射藥的給藥速度，靜脈輸液可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、飲食注意事項(xiàng)。 能提高患者和家屬對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程、疾病預(yù)后、預(yù)期效果和風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，以得到他們對(duì)醫(yī)療服務(wù)措施的配合、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解和尊重，減少醫(yī)療糾紛。 （ 2）入院溝通：一般患者入院后，應(yīng)告知住院環(huán)境、作息制度、規(guī)章制度、治療護(hù)理及檢查的時(shí)間安排，主管醫(yī)生及護(hù)士的姓名，使病人盡快適應(yīng)及配合。 ⑦ 健康教育知識(shí)：向病人進(jìn)行健康教育，解答病人的咨詢。 （ 2）醫(yī) 院規(guī)章制度中與其利益有關(guān)的內(nèi)容。 三個(gè)留意 ： 留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。 6 第二章 衛(wèi)生部十六項(xiàng)核心制度 一、 首診負(fù)責(zé)制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 二、 三級(jí)醫(yī)師查房制度 一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、 7 主治醫(yī)師和住 院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指示。 四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào) 醫(yī)務(wù)科 同意或由 醫(yī)務(wù)科 指定并決定會(huì) 診日期。 二、緊急情況下 ?急診科人員可先電話告知要求急會(huì)診， 被邀科室 在崗醫(yī)師須于 3～ 5 分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。 六、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)專科資質(zhì)的醫(yī)師參加。 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 （三）副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。 本單位新開(kāi)展的手術(shù)。 四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 （ 三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。 （二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 六、病理科 （六）收 集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 （二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、低年資副主任醫(yī)師，三線值班人員為科主任、主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 剁二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦?相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 19 十三、病歷管理制度 一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。 （一）病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5 天記錄一次病程記錄。 （二）護(hù)理內(nèi)容 設(shè)立專人 24 小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院 規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。 按時(shí)測(cè)量生命體征，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入液量。 向患者介紹來(lái)訪者，說(shuō)明原因，取得病人及家屬合作 介紹病人診斷 ，入院天數(shù)，術(shù)后天數(shù)，入院 時(shí) 特殊癥狀、 體征，陽(yáng)性化驗(yàn)檢查，特殊病情，治療護(hù)理措施 重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有（ 24 小時(shí)內(nèi)）病情，用藥， 護(hù)理問(wèn)題，治療，護(hù)理措施及效果 根據(jù)病人現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題，病情需要進(jìn)行健康指導(dǎo)， 使病人了解掌握用藥治療，護(hù)理健康相關(guān)知識(shí) 53 臨床日間查房責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人情況流程 與病人及家屬溝通，給病人提供反問(wèn)的機(jī)會(huì)， 對(duì)病人不了解，疑問(wèn)問(wèn)題予以解答 向來(lái)訪者介紹目前的護(hù)理難點(diǎn)，探討方式 結(jié)束病情結(jié)束 目的：使來(lái)訪者了解責(zé)任護(hù)士對(duì)病人入院后的主要病情，現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施的掌握熟悉情況，檢查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量 向患者問(wèn) 好，說(shuō)明查房，介紹病情原因，取得合作 介紹病人診斷，入院日期，術(shù)后日期 根據(jù)病情護(hù)理需要，決定是否介紹手術(shù)后的特殊病情及處理 重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有的（ 24 小時(shí)內(nèi)）的病情， 用藥，護(hù)理問(wèn)題，治療護(hù)理措施，效果 詢問(wèn)病人及家屬有否不適感覺(jué)，對(duì)治療護(hù)理 措施的不適反應(yīng)，需要協(xié)助的問(wèn)題 對(duì)病人提出的問(wèn)題予以解答 提出該病人護(hù)理難點(diǎn)，需上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)解決的問(wèn)題 結(jié)束病情介紹 54 護(hù)理 行政查房流程 目的：使查房者了解病人現(xiàn)時(shí)的病情，護(hù)理問(wèn)題，了解責(zé)任護(hù)士的工作質(zhì)量，協(xié)助責(zé)任護(hù)士解決疑問(wèn)護(hù)理問(wèn)題，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)一步護(hù)理 確定 所查項(xiàng)目及時(shí)間 確定通知參加查房人員 所有參檢人員到所查現(xiàn)場(chǎng) 受檢項(xiàng)目責(zé)任者介紹工作職責(zé)，質(zhì)量保證新措施， 需要上級(jí)護(hù)師解決的問(wèn)題 查房者總結(jié)此次查房情況，指導(dǎo)下一步工作 查房者提問(wèn)責(zé)任護(hù)士相關(guān)知識(shí)，解答受查者提出的問(wèn)題 參檢人員反饋調(diào)研情況 參檢人員分別考核調(diào)研所查項(xiàng)目管理質(zhì)量 55 護(hù)理業(yè)務(wù)查房流程 責(zé)任護(hù)士介紹病人情況，及需上級(jí)護(hù)師解決的問(wèn)題 查房者主動(dòng)與患者溝通，取得配合并向到場(chǎng) 護(hù)士說(shuō)明查房形式及目的 查房者對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理 查體并了解病人不適 、 主訴及護(hù)理效果 征詢患者及責(zé)任護(hù)士需解決的問(wèn)題 ， 指導(dǎo)下一步的護(hù)理方案 向護(hù)士介紹查體陽(yáng)性所見(jiàn) ， 討論分析護(hù)理措施及效果 參加查房人員攜查房車至 病人 床前 確定通知應(yīng)參查房人員 確定所查病種及病人 。 吸氧、心電監(jiān)護(hù)。 （二）護(hù)理內(nèi)容 每日兩次巡視病人，觀察病情。 制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。 六、建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì) 量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]190 號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]193 號(hào)）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求， 注重對(duì)新分配、新調(diào)入 醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。 六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向 醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報(bào)告， 醫(yī)務(wù)科 召開(kāi)學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討 論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開(kāi)展。 18 六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等 ?急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急覬處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。 四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨 時(shí)性醫(yī)療工作和