【正文】 診診 。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報 醫(yī)務科 ，由其通知有關科室人員參加。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。通 過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。 9 三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 三、疑 難病例討論制度 一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。 六、查房內容： 住院醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。 四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院 8 小時內再次查看患者，主治醫(yī)師應在 48 小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應在 72 小時內查看患者并對患者的診 斷、治療、處理提出指導意見。 二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。 二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。 書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。 四個避免 ： 避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。 （ 7）住院期間檢查治療大概需要的費用等內容。 （ 3）診斷手段、措施、結論。 （ 4）保證醫(yī)療護理記錄及時、真實和完整。 （ 4）出院時溝通：病人出院前要告知病人出院后的飲食起居、運動、休息、康復治療、服藥等注意事項及復查的具體時間，并征求病人的意見。 ④ 手術情況：提前 1 天向病人告知手術前的準備，手術需要的大概時間及如何配合，術后恢復過程中可能出現(xiàn)的不適及如何應對等。急?；颊呷朐汉?，以 搶救為主，將病情及搶救措施簡短告知（書面）家屬。 二、醫(yī)患溝通的內容 醫(yī)患溝通流程的四個環(huán)節(jié)。 1 醫(yī)務人員工作手冊 鄂爾多斯市中心醫(yī)院 2 第一章 加強醫(yī)患溝通 一、加強醫(yī)患溝通的重要性 能夠促使我院醫(yī)務人員轉變服務理念，主動尊重和維護患者的權益，真正體現(xiàn)“以病人為中心，以質量為核心”的服務理念。 （ 1）門診溝通：患者門診就醫(yī)時，門診導醫(yī)、掛號、咨詢人員、醫(yī)師要強化溝通意識，履行告知義務，要充分了解患者的心理狀態(tài)，要適應不同年齡、不同層次患者的需求，與患者建立一種相互信任的關系。 （ 3）住院期間溝通： ① 一般生活護理：主管護士告知病人保持身體清潔、安全、舒適的重要性并配合護理人員實施。 ⑤ 留取化驗標本：在留取標本前，要告知病人正確的采集標本的方法，以確保化驗結果的正確性。 溝通中應注意的事項 （ 1）尊重病人的權利。 需告知病人的主要內容。 （ 4）所采用的治療儀器和藥品等的療效、不良反應等問題。 三、醫(yī)患溝通的技巧 一個傾聽 ： 多聽病人或家屬介紹 ， 多向病人或家屬解釋 。 四、醫(yī)患溝通的方法 預防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。 先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周 2 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。 五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、 X 光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食 情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 四、會診制度 一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。 四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。會診后要填寫會診記錄。會診時由 醫(yī)務科 或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和 醫(yī)務科 原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。 邀邀邀 請請請 外外外 院院院 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 師師師 會會會 診診診 或或或 派派派 本本本 院院院 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 師師師 到到到 外外外 院院院 會會會 診診診 ， 須須須 按按按 照照照衛(wèi)衛(wèi)衛(wèi) 生生生 部部部 《《《 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 師師師 外外外 出出出 會會會 診診診 管管管 理理理 暫暫暫 行行行 規(guī)規(guī)規(guī) 定定定 》》》 （（（ 衛(wèi)衛(wèi)衛(wèi) 生生生 部部部 4422 號號號 令令令 ））） 有有有 關關關 規(guī)規(guī)規(guī) 定定定 執(zhí)執(zhí)執(zhí) 行行行 。待病情有所緩解或?后在?診單上補?應邀科室的處理意見。 五、會診后 需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護士電話聯(lián)系住院床位。 二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大 搶救事件應由科主任、 醫(yī)務科 或院領導參加組織。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。 七、手術分級管理制度 一、手術分類 根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類： （一）一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。 （一）住院醫(yī)師 （二）主治醫(yī)師 （三）副主任醫(yī)師 （四）主任醫(yī)師 三、各級醫(yī)師手術范圍 （一）住院醫(yī)師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。 四、手術審批權限 （一）一、二類手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。 同一患者因并發(fā)癥需再次手術的。 被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等。 三、討論內容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與 要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。 二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請 醫(yī)務科 派人參加。 十、查對制度 一、臨床科室 （一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 15 （五）輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度 六、查對制度）確保輸血安全。 （四）手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。 （二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。 （四）檢驗后，查對目的、結果。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 （三）發(fā)報告時，查對科別、病房。 （四）針刺治療前、后，檢查針的數(shù)量和質量和有無斷針。 其他科室亦應根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 二、病區(qū)均實行２ 4 小時值班制。 四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨 時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或 醫(yī)務科 。 18 六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等 ?急診手術除外，但在病區(qū)有急覬處理事項時，應由備班進行及時處理。 三、 醫(yī)務科 組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。 六、新業(yè)務、新技術完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向 醫(yī)務科提交總結報告， 醫(yī)務科 召開學術委員會會議，討 論決定新業(yè)務、新技術的是否在臨床全面開展。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。 二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]190 號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2020]193 號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求， 注重對新分配、新調入 醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。 20 （二）平診患者入院后，經治醫(yī)師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。 六、建立科室及個人病歷書寫質 量評價通報制度和獎罰機制。 備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。 制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。 （二）護理內容 每 l 一 2 小時巡視病人一次，觀察病情。 （二）護理內容 每日兩次巡視病人，觀察病情。 十六、臨床輸血管理制度 23 病人輸血前應做血型、輸血四項、血型血清學檢查。 吸氧、心電監(jiān)護。 45 肺心病合并呼吸衰竭患者的應急流程 重癥哮喘患者的應急流程 立即 通知 醫(yī)生的 同時 迅速給予患者持續(xù)低流量吸氧 ， 并建立靜脈通路 清理呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣 心電監(jiān)護 遵醫(yī)囑應用抗生素，以控制感染 備好各種搶救用品及藥品 觀察患者的神志 、 生命體征、尿量和皮膚色澤、呼吸頻率、節(jié)律及深淺度 觀察 各類藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑 氧療效果，如果 CO2 潴留加重， 立即 報告醫(yī)生采取措施 及時吸出痰液，防止阻塞呼吸道 患者有無肺性腦病先兆 患者生命體征平穩(wěn)后 護理 人員應做到：更換臟床單及衣物 、 心理護理， 指導 患者合理飲食 將 患者安置在潔凈、光線及通風好的病房，避免接觸刺激性物品 協(xié)助患者取舒適坐位或半臥位，低流量給氧 46 急性肺水腫患者的應急流程 肺癌大咳血的應急流程 鎮(zhèn)靜、吸氧 減少靜脈回流，患者取坐位或臥位，兩腿下 垂 應用利尿劑、血管擴張劑、強心藥 心理護理 搶救后 6h 內準確記錄搶救過程 補液，應用支氣管解痙攣藥物，監(jiān)測血氧飽和度 遵醫(yī)囑應用糖皮質激素 嚴密觀察患者生命體征、神志及氧療效果 促進排痰，控制感染 必要時機械通氣并按呼吸機應用 的要求進行 護理 心理護理，健康宣教 囑患者頭底腳高位，輕叩擊其背部，去除口腔、 咽喉血塊，立即通知醫(yī)生 立即通知醫(yī)生 47 急性心肌梗死并心律失常的應急流程 給予持續(xù)低、中流量吸氧，建立靜脈通路 遵醫(yī)囑應用止血藥 及時補充血