【正文】 患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。 其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 （三）發(fā)報告時，查對科別、病房。 （四）檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 （四）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。 十、查對制度 一、臨床科室 （一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。 三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與 要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。 同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。 （一）住院醫(yī)師 （二）主治醫(yī)師 （三）副主任醫(yī)師 （四）主任醫(yī)師 三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍 （一）住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 五、會診后 需入院治療者，接診或會診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。 邀邀邀 請請請 外外外 院院院 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 師師師 會會會 診診診 或或或 派派派 本本本 院院院 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 師師師 到到到 外外外 院院院 會會會 診診診 ， 須須須 按按按 照照照衛(wèi)衛(wèi)衛(wèi) 生生生 部部部 《《《 醫(yī)醫(yī)醫(yī) 師師師 外外外 出出出 會會會 診診診 管管管 理理理 暫暫暫 行行行 規(guī)規(guī)規(guī) 定定定 》》》 （（（ 衛(wèi)衛(wèi)衛(wèi) 生生生 部部部 4422 號號號 令令令 ））） 有有有 關(guān)關(guān)關(guān) 規(guī)規(guī)規(guī) 定定定 執(zhí)執(zhí)執(zhí) 行行行 。會診后要填寫會診記錄。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。 二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。 三、醫(yī)患溝通的技巧 一個傾聽 ： 多聽病人或家屬介紹 ， 多向病人或家屬解釋 。 需告知病人的主要內(nèi)容。 ⑤ 留取化驗(yàn)標(biāo)本：在留取標(biāo)本前，要告知病人正確的采集標(biāo)本的方法，以確保化驗(yàn)結(jié)果的正確性。 （ 1）門診溝通：患者門診就醫(yī)時，門診導(dǎo)醫(yī)、掛號、咨詢?nèi)藛T、醫(yī)師要強(qiáng)化溝通意識，履行告知義務(wù)，要充分了解患者的心理狀態(tài)，要適應(yīng)不同年齡、不同層次患者的需求，與患者建立一種相互信任的關(guān)系。 二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容 醫(yī)患溝通流程的四個環(huán)節(jié)。 ④ 手術(shù)情況：提前 1 天向病人告知手術(shù)前的準(zhǔn)備，手術(shù)需要的大概時間及如何配合，術(shù)后恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的不適及如何應(yīng)對等。 （ 4）保證醫(yī)療護(hù)理記錄及時、真實(shí)和完整。 （ 7）住院期間檢查治療大概需要的費(fèi)用等內(nèi)容。 書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管部門及時組織會診。 四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在 72 小時內(nèi)查看患者并對患者的診 斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 三、疑 難病例討論制度 一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。 9 三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。 六 、 院院院 外外外 會會會 診診診 。 四、會診時，急診醫(yī)師應(yīng)為會診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會診記錄。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)， 規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)： 13 手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。 二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。 四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 （三）進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 （三）檢驗(yàn)時，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 （二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 17 （三）發(fā)報告時查對科別、病房。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。二線、三線值班醫(yī)師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應(yīng)立即前往。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。每月進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。 （四）重危患者的病程記錄每天至少 1 次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。 五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。 （二）護(hù)理內(nèi)容 每 15～ 30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 四、三級護(hù)理 （一）適應(yīng)對象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 24 第三章 工作流程 一、護(hù)士工作意外情況應(yīng)急流程 突發(fā)事件護(hù)理急救流程 患者突然病情變化急救 流程 緊急封存病歷的應(yīng)急 流程 突發(fā)事件 , 病傷員 門 /急診室 組織搶救 ， 報告醫(yī)務(wù)科 、 護(hù)理部 、 總值班 立即報告主管院長 ， 30 分鐘內(nèi)報告區(qū)局領(lǐng)導(dǎo) 組織調(diào)配護(hù)理急救隊(duì) 醫(yī)務(wù)科 ， 護(hù)理部指揮 ， 調(diào)配急救工作 患者突然病情變化 通知醫(yī)生 準(zhǔn)備搶救物品及藥品 進(jìn)行搶救 通知家屬 重大搶救 ， 通知醫(yī)務(wù)部或總值 班 班 提出申請 向醫(yī)務(wù)處或總值班報告 雙方共同在場時現(xiàn)場封存 25 緊急封存標(biāo)本的應(yīng)急 流程 醫(yī)務(wù)處保管 搶救病歷 6h 內(nèi)補(bǔ)齊 發(fā)生不良后果 當(dāng)場將標(biāo)本保存 向分管部門匯報 雙方共同在場時現(xiàn)場封存實(shí)物 加蓋醫(yī)務(wù)處圖章 注明封存日期 和 時間 醫(yī)務(wù)處保管 標(biāo)本需進(jìn)行檢驗(yàn)時 到具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)或上一級衛(wèi)生行政部門指定單位 標(biāo)本啟封時 ,雙方當(dāng)事人共同在場 疑似輸血反應(yīng) 封存保留血液 院方與供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系 26 處理護(hù)理投訴及糾紛的應(yīng)急流程 【 流程 】 消防緊急疏散患者應(yīng)急流程 護(hù)理投訴發(fā)生后 ， 當(dāng)事人應(yīng)立即向主管部門報告 科室應(yīng)先調(diào) 查 ， 迅速采取積極有效的處理措施 共同協(xié)商解決 ， 無效時 向分管院長匯報 ， 與患者協(xié)商處理意見 ， 如患者能夠接受 ， 處理到此終止 無法解決的醫(yī)療糾紛 ， 建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)療鑒定 當(dāng)事者及負(fù)責(zé)人出席醫(yī)療事故鑒定會 患者或家屬向法院起訴后 ， 科室負(fù)責(zé)人和律師代表醫(yī)院出庭 根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見 , 并提請?jiān)杭夹g(shù)委員會研究決定 做好病房安全管理工作 ， 經(jīng)常檢查 ， 發(fā)現(xiàn)隱患及時通知有關(guān)科室 住院患者不允許非醫(yī)療用電 當(dāng)病區(qū)發(fā)生火災(zāi)時 ， 首先疏散病人 ， 高層先撤 ， 患者先撤 ， 重患和老人先撤 醫(yī)務(wù)人員最后撤離 ， 避開火源 ， 就近疏散 ， 統(tǒng)一組織 ， 有條不紊 當(dāng)班護(hù)士和主管醫(yī)生要立即疏散患者 ， 緊急報警 ， 告知準(zhǔn)確方位 27 傳染病救治應(yīng)急流程 積極補(bǔ)救 ， 盡量消滅或控制 火 勢擴(kuò)大 所有人員立即用濕毛巾 、 濕口罩或濕紗布罩住口鼻 ， 防止窒息 應(yīng)盡快撤出易燃易爆物品 ， 積極搶救貴重物品 ， 設(shè)備和科技資料 發(fā)現(xiàn)火情無法撲救 ,要立即打 “ 119”報警 ,并告知準(zhǔn)確方位 根據(jù)傳染病防治法的規(guī)定立即送相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治 對診療用品進(jìn)行消毒，填寫傳染病報告卡，按規(guī)定時限報醫(yī)院感染管理科 傳染病暴發(fā)和流行時，立即報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)，并積極 采取相應(yīng)的隔離和救治措施 根據(jù)病種安排床位，病房布局應(yīng)便于消毒，陽光充足， 不同的病種執(zhí)行不同的隔離措施 立即測量生命體征、體重，病情危重時先積極參加搶救， 必要時由專人進(jìn)行監(jiān)護(hù) 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理，對用過的物品嚴(yán)格進(jìn)行消毒、 清洗、滅菌，必要時進(jìn)行焚燒 臥床休息，譫妄及有精神癥狀者，加強(qiáng)安全防護(hù) 做好心理護(hù)理，消除病人顧慮，積極配合治療 做好衛(wèi)生宣教，按不同病種，向病人講解預(yù)防傳染病衛(wèi)生知識 做好個人防護(hù)，預(yù)防交叉感染，防止病菌擴(kuò)散 傳染病人治愈出院，應(yīng)對其衣物及生活用品進(jìn)行消毒，病 人出院后 對床單位進(jìn)行終末處理 28 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷事件應(yīng)急流程 病人死亡后，應(yīng)將尸體消毒后火化 被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后 立即擠出傷口血液、重新、消毒 當(dāng)日抽血化驗(yàn)并按 1 個月、 3 個月、 6 個月接種乙肝疫苗 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時應(yīng)特別注意，防止被污染的銳器劃傷刺破皮膚 被 HIV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后 抽血化驗(yàn)并按 1個月、 3 個月、 6 個月復(fù)查，通知院內(nèi)感染科進(jìn)行上訪、追訪 29 二、護(hù)理 操 作應(yīng)急流程 氣管切開者使用呼吸機(jī)意外脫落應(yīng)急流程 立即用血管鉗撐開氣管切口處，通知醫(yī)生進(jìn)行處理 如切開超過一周，竇道形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī) 如切開一周內(nèi)，立 即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī) 訊速備好搶救藥品和物品，如出現(xiàn)心跳驟停，給予 胸外心臟 按壓 查動脈血 氣 分析，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化 記錄搶救過程 意外脫管重在預(yù)防，應(yīng)注意：妥善固定，躁動患者給予肢體約束或用藥 30 吸氧過程中中心吸氧裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急流程 吸痰過程中中心吸引裝置出現(xiàn)故障的應(yīng)急流程 立即分離中心吸氧裝置與吸氧管 打開備用氧氣，繼續(xù)為患者吸氧，并向患者家屬做好解釋與安慰工作 密切觀察患者缺氧癥狀有無改善以及其它病情變化 密切 監(jiān)測 生命體征 通知器械維修組進(jìn)行維修 分離吸痰管與中心吸引裝置，用 50ml 注射器連接吸痰管 如注射器抽 吸效果不佳，連接備用吸痰器進(jìn)行吸引 密切觀察患者呼吸道分泌物情況，必要時再次吸引 通知醫(yī)生， 監(jiān)測 生命體征 立即通知維修組進(jìn)行維修 31 使用呼