【正文】 術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù) 前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 （ 三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23 天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。 八、術(shù)前討論制度 一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。 本單位新開展的手術(shù)。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 （三）副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。 二、手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。 四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。 六、應(yīng)邀參加急診會診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)專科資質(zhì)的醫(yī)師參加。 超過 24 小時(shí)的留觀病人需會診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會診單，由觀察室值班護(hù)士與會診科室電話聯(lián)系，被邀會診科室應(yīng)盡快確定會診醫(yī)師并及時(shí)到達(dá)急診科。 二、緊急情況下 ?急診科人員可先電話告知要求急會診， 被邀科室 在崗醫(yī)師須于 3～ 5 分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，不在崗被邀會診醫(yī)師須在 10 分鐘內(nèi)到達(dá)會診科室，同時(shí)要帶上本?？扑仨毜膿尵戎委熂皺z查器械設(shè)備。 應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥ 2 次，由 醫(yī)務(wù)科 主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。全院會診由科室主任提出，報(bào) 醫(yī)務(wù)科 同意或由 醫(yī)務(wù)科 指定并決定會 診日期。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會診的目的。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。 四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。 8 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。 二、 三級醫(yī)師查房制度 一、建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、 7 主治醫(yī)師和住 院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 四、對急、危 、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。 6 第二章 衛(wèi)生部十六項(xiàng)核心制度 一、 首診負(fù)責(zé)制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。 三個(gè)留意 ： 留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。 （ 6）手術(shù)的目的、方案、預(yù)期效果、相應(yīng)的療效、成功率、手術(shù)過程中可能要承受的不適和麻煩、潛在的風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)案、可能的并發(fā)癥等。 （ 2）醫(yī) 院規(guī)章制度中與其利益有關(guān)的內(nèi)容。 （ 3）建立融洽的醫(yī)患關(guān)系。 ⑦ 健康教育知識：向病人進(jìn)行健康教育，解答病人的咨詢。 ③ 特殊檢查、治療：病人在做 B 超、鋇餐透視、胃鏡、腸鏡、造影等檢查前，應(yīng)告知病人檢查的具體時(shí)間，檢查前應(yīng)做的準(zhǔn)備 ，檢查中的配合及檢查后可能出現(xiàn)的不適。 （ 2）入院溝通：一般患者入院后，應(yīng)告知住院環(huán)境、作息制度、規(guī)章制度、治療護(hù)理及檢查的時(shí)間安排，主管醫(yī)生及護(hù)士的姓名，使病人盡快適應(yīng)及配合。 有利于增強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的法律意識和責(zé)任感，在工作中嚴(yán)格遵守相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，規(guī)范 醫(yī)療服務(wù)行為。 能提高患者和家屬對疾病發(fā)生、發(fā)展過程、疾病預(yù)后、預(yù)期效果和風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)識，以得到他們對醫(yī)療服務(wù)措施的配合、對醫(yī)務(wù)人員的理解和尊重，減少醫(yī)療糾紛。門診醫(yī)師要依照首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，將初步診斷、擬行診療措施及其必要性和依從性等情況進(jìn)行告知，征求患者意見。 3 ② 給藥情況：給藥前應(yīng)告知病人用藥目的，給藥的注意事項(xiàng)，使病人知曉口服藥的最佳服藥時(shí)間和方法，注射藥的給藥速度，靜脈輸液可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、飲食注意事項(xiàng)。 ⑥ 治療費(fèi)用：要及時(shí)告知病人的醫(yī)療費(fèi)用，對價(jià)格昂貴的檢查、治療項(xiàng)目、藥物、一次性物品等，一定要向病人講清楚應(yīng)用的目的及效果，征得病人同意后方可進(jìn)行。 （ 2）遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)“知情同意，不傷害，注重及最優(yōu)化原則”。 （ 1）醫(yī)務(wù)人員的基本情況和醫(yī)學(xué)專長，包括我院的基本情況、專業(yè)特長， 4 醫(yī)務(wù)人員的職稱、學(xué)術(shù)專長、以往治療效果等。 （ 5）患者的病情、患者所患疾病的治療措施的主要內(nèi)容、通常能夠達(dá)到的效果、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)等。 二個(gè)掌握 ： 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果； 掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī) 內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一 5 班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作，并記錄在晨會記錄本中。 協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通 :論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī) — 醫(yī)之間，醫(yī)— 護(hù)之間，護(hù) — 護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。 主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)到位。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。 五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 10 五、急診會診制度 一、如遇需處理的急、危、重癥病仯，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。 三、不超過 24 小時(shí)的留觀病人需會診時(shí)，可在急診病歷本上注明“已請科急會診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會診科室電話聯(lián)系，接受會診科室不得推諉，并及時(shí)前來會診。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。 三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 （二）二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)； （三）三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)； 12 （四）四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。 （二）主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。 （ 二）三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào) 醫(yī)務(wù)科 備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 外院醫(yī)師來院參加 手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。討論情況記入病歷。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶 救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 （二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行 三查七對 ：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 二、手術(shù)室 （一）接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 三、藥房 （一）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 五、檢驗(yàn)科 （一）采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? （五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。 八、理療科及針灸室 （一）各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間 、皮膚。 九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等） （一）檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 十一、醫(yī)生交接班制度 一、病區(qū)值班需有一、二線和三 線值班人員。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 五、一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。 七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向 ? 區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向?管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。 七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。 （二）二級質(zhì)控部門為 病案 室 ，負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 三、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。急診患者應(yīng)在 5 分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對病情穩(wěn)定患者至少 3 天記錄一次病程記錄。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。 十四、分級護(hù)理制度 一、特別護(hù)理 21 （一）適應(yīng)對象 病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。 認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。 有譫妄、煩躁不安者加床檔，每 1h 查血 糖一次并記錄。手術(shù)中所增減的器械及敷料， 巡回護(hù)士應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充記錄好 臺上手術(shù)人員應(yīng)始終保持手術(shù)器械及敷料放置有序，有條不紊 手 術(shù)醫(yī)師不得亂取器械，暫不用的器械及時(shí)交還器械護(hù)士， 不得亂丟或堆積在手術(shù)區(qū)周圍 凡胸、腹腔及深部手術(shù)所用紗布墊，必須留有長帶，帶尾夾止血鉗放在創(chuàng)口外，以防遺留體內(nèi)