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【正文】 ______ 手 機(jī) 號(hào) 碼 __________________________ 證 件 號(hào) 碼 ___ _________ __ _ 身份證件復(fù)印件粘貼處 身份證件復(fù)印件粘貼處 食品安全管理員 姓名 ________ ______ ______ 手 機(jī) 號(hào) 碼 __________________________ 證 件 號(hào) 碼 ___ _________ __ _ 食品安全管理員 姓名 ________ ______ ______ 手 機(jī) 號(hào) 碼 __________________________ 證 件 號(hào) 碼 ___ _________ __ _ 身份證件復(fù)印件粘貼處 身份證件復(fù)印件粘貼處 食品安全管理員聲明 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)， 本人擔(dān)任 食品安全管理員 所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù) 許可證 的情形。 簽字 ： 年 月 日 指定代表或共同委托代理人簽字： 年 月 日 29 SP3 經(jīng) 營(yíng) 食 品 類 別 表 名稱： （蓋章） 選擇 食品類別 具 體 名 稱 米面制品 饅頭、包子、餃子、餛飩、湯圓 、粉條、年糕、粽子、煎餅果子、鍋貼、糍飯、油條、燒餅、精制米、精制面粉、其他米面制品 食用油及制品 是指 食用動(dòng) 物油、植物油及轉(zhuǎn)基因食用油 。具體有： 植物油、花生油、玉米胚芽油、菜籽油、葵花籽油、橄欖油、芝麻油、棕櫚油、調(diào)和油、棉籽油、大豆油、油棉籽油、其他植物油、動(dòng)物油脂、氫化油、人造奶油等水油狀脂肪乳化制品等、其他食用油 ， 果蔬制品 干果、葡萄干、桂圓、柿餅、其他干果、堅(jiān)果、瓜子、花生、榛子、松子、開(kāi)心果、杏仁、栗子、其他堅(jiān)果 肉制品 是指 經(jīng)過(guò)加工可直接食用的肉制品，包括動(dòng)物內(nèi)臟制品 。具體有： 肉制熟食制品、烤肉、醬肉、臘肉、肉干、肉松制品、火腿腸（包括：雞肉腸、魚(yú)肉腸等）、臘腸、熏腸、肉脯、其他肉制熟食制 品、 肉灌腸、紅腸、香腸、香肚、禽類熟食制品、烤鴨、烤雞、烤鵝、 其他禽類熟食制品 蛋制品 蛋類制品、皮蛋、五香蛋、其他蛋類制品、 干蛋品、蛋粉、蛋白片、其他蛋制品 水產(chǎn)制品 干制水產(chǎn)品、干海參、烤魚(yú)片、魷魚(yú)絲、紫菜、干貝、干海帶、其他干制水產(chǎn)品、魚(yú)灌腸、魚(yú)丸、蝦片等預(yù)制水產(chǎn)品、熟制水產(chǎn)品、其他水產(chǎn)制品 烘焙食品 面包、餅干、月餅、糕點(diǎn)、膨化食品、蛋糕、 裱 花蛋糕、其他烘焙制品 豆制品 發(fā)酵性豆制品、腐乳、豆豉、其他發(fā)酵性豆制品、非發(fā)酵性豆制品、豆汁、豆奶粉、鹵干、油炸豆制品、內(nèi)酯豆腐、其他非發(fā)酵性 豆制品、其他豆制品 30 選擇 食品類別 具 體 名 稱 糖果蜜餞 水果糖、奶糖、泡泡糖、果凍、巧克力、果脯、蜂蜜、布丁、蜜餞、可可制品、膠姆糖、口香糖、涼果、果丹、果糕、甘草制品、其他糖果蜜餞 ， 不包括：烹調(diào)佐料中的白糖、紅糖、冰糖 冷凍食品 (飲品 ) 冰棍、冰磚、冰淇淋、食用冰、雪糕、風(fēng)味冰 (刨冰、冰霜等 )、其他冷凍食品 方便食品 方便面、八寶粥、方便米飯、速食藕粉、速食麥片、速凍米面制品、速凍餃子、速凍包子、速凍餛飩、速凍饅頭、速凍湯元、速凍點(diǎn)心、速凍面食、其他速凍米面制品、其他方便食 品 罐頭食品 水果罐頭、肉類罐頭、魚(yú)類罐頭、蔬菜罐頭、其他罐頭制品 (包括各種鐵制、鋁制、玻璃、軟罐頭等 ) 烹調(diào)佐料 醬油、醋、鹽、黃醬、味精、雞精、白糖、紅糖、冰糖、料酒、五香粉、沙司、淀粉、芥末、火鍋調(diào)料、醬及醬制品、復(fù)合調(diào)味料、香辛調(diào)味品、其他烹調(diào)佐料 腌制品 是指 預(yù)包裝的醬菜、發(fā)酵型或非發(fā)酵型腌菜、漬菜、朝鮮菜 。具體有： 咸菜、泡菜、醬菜、其他腌制食品 飲料 果菜汁、 果醬、果味、碳酸、含乳、植物蛋白飲料、 茶、礦泉水、蒸餾水、超濾水、汽水、發(fā)酵型飲料、固體飲料、咖啡、其他飲料 酒類 配 制酒、汽酒、黃酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒、食用酒精等蒸餾、配制、發(fā)酵酒、其他酒 茶葉 紅、綠、花、緊壓茶、烏龍茶、袋泡茶 (包含紅、綠、花茶等 )、其他茶葉 嬰幼兒食品 （不含乳制品） 嬰幼兒配方食品、嬰幼兒輔助食品、其他嬰幼兒食品 其他食品 酵母、酒藥、花粉 填表說(shuō)明：根據(jù)本單位擬申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)食品的情況，選定食品類別，在“選擇”一欄中打“√”或填“是”，可以選擇多個(gè)食品類別。 指定代表 或共同委托代理人簽名： 年 月 日 31 SP4 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所證明 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 經(jīng)營(yíng)者 產(chǎn)權(quán)人 房屋使用方式 自 有 □ 租 賃 □ 無(wú)償使用 □ 其他 □ 房屋使用期限 經(jīng)營(yíng)者需提供以下材料： 。（用途為非住宅） 2．經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)為租賃的提交經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)證明（用途為非住宅）及租賃協(xié)議。 申請(qǐng)人： (簽字或蓋章 ) 年 月 日 32 食品經(jīng)營(yíng)安全承諾書(shū) 為加強(qiáng)食品安全管理，保障消費(fèi)者合法權(quán)益， 根據(jù)《食品安全法》、《食品安全法實(shí)施條例》和《流通環(huán)節(jié)食品安全監(jiān)督管理辦法》規(guī)定的食品經(jīng)營(yíng)者的義 務(wù)， 本經(jīng)營(yíng)者鄭重承諾： （ 一 ） 從事食品流通經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，依法取得食品流通許可，并領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照 ； 在許可范圍內(nèi)從事相應(yīng)的食品流通經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，并承擔(dān)食品安全責(zé)任。 （二） 建立健全本單位的 食品安全 管理 制度 ，加強(qiáng)對(duì)職工食品安全知識(shí)的培訓(xùn)，配備 食品安全管理 員 。 （三）保持 經(jīng)營(yíng) 場(chǎng)所環(huán)境整潔 、衛(wèi)生， 布局合理 ； 具有與經(jīng)營(yíng)的食品品種、數(shù)量相適應(yīng)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)設(shè)備或者設(shè)施 ； 貯存、運(yùn)輸和裝卸食品的容器、工具和設(shè)備安全、無(wú)害，保持清潔，防止食品污染，并符合保證食品安全所需的溫度等特殊要求，不將食品與有毒、有害物品一同運(yùn)輸； 銷售生鮮食品和熟食制 品，符合食品安全所需要的溫度、空間隔離等特殊要求，防止交叉感染 。 （ 四 ）建立并執(zhí)行從業(yè)人員健康管理制度 ， 經(jīng)營(yíng)人員每年進(jìn)行健康檢查，取得健康證明后方可 從事食品經(jīng)營(yíng)；不安排患有法律規(guī)定的有礙食品安全的疾病的人員從事接觸直接入口食品的銷售活動(dòng)。 （ 五 ） 不經(jīng)營(yíng)法律規(guī)定 禁止經(jīng)營(yíng) 的 食品 ； 所 經(jīng)營(yíng) 的 食品符合食品安全標(biāo)準(zhǔn) ； 發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)的食品不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)，立即停止經(jīng)營(yíng)，通知相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者和消費(fèi)者，并記錄停止經(jīng)營(yíng)和通知情況 。 （ 六 ）采購(gòu)食品，查驗(yàn)供貨者的許可證 、營(yíng)業(yè)執(zhí)照 和食品合格的證明文件 ，保存供貨者的許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件， 并保留每次進(jìn)貨的票據(jù)或清單。如符合法律規(guī)定的相關(guān)條件，還要建立食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度或批發(fā)記錄制度。保證食品進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、批發(fā)記錄或者票據(jù)、清單的真實(shí)，保存期限不少于二年。 （ 七 ） 按照保證食品安全的要求貯存食品，定期檢查庫(kù)存食品，及時(shí)清理變質(zhì)或者超過(guò)保質(zhì)期的食品；按照食品標(biāo)簽標(biāo)示的警示標(biāo)志、警示說(shuō)明或者注意事項(xiàng)的要求，銷售預(yù)包裝食品。 （ 八 ） 銷售散裝食品，在貯存位置、容器、外包裝上標(biāo)明食品的名稱、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）者名稱及聯(lián)系方式等內(nèi)容。 （九） 主動(dòng)向消費(fèi)者提供銷售憑證，對(duì)不符合食品安全標(biāo)準(zhǔn)的食品 履行更換、退貨等義務(wù)。 （十）主動(dòng)配合 工商行政管理機(jī)關(guān)依法開(kāi)展監(jiān)督檢查 。 （十一）銷售乳制品的， 遵守 有關(guān)乳制品經(jīng)營(yíng)的 法律、法規(guī) 要求 。 單位（蓋章）： 負(fù)責(zé)人簽名：