【文章內(nèi)容簡介】 存場所 □ 銀行開戶信息 食品包裝 貯存場所 銀行開戶名 銀行賬號 本單位（本人）承諾所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 負(fù)責(zé)人簽字（ 單位 蓋章）： 指定代表或 共同 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 填表說明 ： 原核準(zhǔn)事項(xiàng)全部填寫，申請變更許可（記載）事項(xiàng)只填需變更的欄目 ； 變更“負(fù)責(zé)人”、“經(jīng)營場所”或“許可范圍” 的，還應(yīng)當(dāng)填報(bào)相關(guān)的表式。 “經(jīng)營場所”應(yīng)填寫市（縣）、區(qū)、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村、街道名、門牌號。 “場所類別”指“商場（超市）”、 “集貿(mào)市場” “批發(fā)企業(yè)”、“食雜店”或“其他” 。 負(fù)責(zé)人包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人；④分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人； ⑤ 農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人或其他組織的主要負(fù)責(zé)人。 “許可范圍”應(yīng)根據(jù)擬申請的 食品經(jīng)營項(xiàng)目和經(jīng)營方式 勾選；“ 經(jīng)營方式 ”只能選擇其中的一種，“ 經(jīng)營項(xiàng)目 ” 允許兼項(xiàng)選擇。 “食品包裝、貯存場所”指與經(jīng)營場所不一致的 本經(jīng)營者從事食品包裝、貯存的場所。 同時辦理備案的，在“備案事項(xiàng)”欄內(nèi)勾選相應(yīng)的項(xiàng)目，還應(yīng)當(dāng)填報(bào)相關(guān)的表式。 銀行開戶名和賬號申請事項(xiàng)適用乳制品經(jīng)營變更者。 13 負(fù)責(zé)人、食品安全管理 員情況 表 負(fù)責(zé)人 姓名 ________ ______ ______________ 手機(jī)號碼 ___________________________________ 證 件 號碼 ___ _________ _______ _ 食品安全管理員 姓名 ________ ______ ______ 手 機(jī) 號 碼 __________________________ 證 件 號 碼 ___ ___________ _ 身份證件復(fù)印件粘貼處 身份證件復(fù)印件粘貼處 食品安全管理員 姓名 ________ ______ ______ 手 機(jī) 號 碼 __________________________ 證 件 號 碼 ___ _________ ___ 食品安全管理員 姓名 ________ ______ ______ 手 機(jī) 號 碼 __________________________ 證 件 號 碼 ___ _________ __ _ 身份證件復(fù)印件粘貼處 身份證件復(fù)印件粘貼處 食品安全管理員聲明 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任 食品安全管理 員 所在的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù) 許可證 的情形。 簽字 ： 年 月 日 注：填制不下的，可另備頁面載明，并由指定代表或共同委托代理人簽字確認(rèn)。 14 核發(fā) 《食品流通許可證》及歸檔情況 許可證號 正本編號 許可證副本數(shù) 副本編號 領(lǐng)許可證人 簽字 發(fā)許可證人 簽字 日期 電話 日期 歸檔日期 歸檔人 歸 檔 情 況 備 注 15 SPC 食品流通 許可證注銷 申請 書 名 稱： 許可證號： 敬 告 申請人在簽署文件和填寫本申請書前，應(yīng)當(dāng)閱讀過《中華人民共和國食品安全法》、《 南京市 食品流通許可證管理辦法》，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 申請人所提交的材料，應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。 提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。 提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 填寫申請書應(yīng) 當(dāng)字跡工整，應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制 16 食品流通 許可證注銷申請事項(xiàng) 名 稱 經(jīng)營場所 負(fù) 責(zé) 人 聯(lián)系電話 主體類型 郵政編碼 申請注 銷原因 本單位（本人）承諾 所提交材料真實(shí)有效。謹(jǐn)此對真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。 負(fù)責(zé)人簽字（ 單位 蓋章）： 指定代表或 共同 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 17 核發(fā)《通知書》 及歸檔情況 許可證號 正本編號 許可證副本數(shù) 副本編號 領(lǐng)《通知書》人 領(lǐng)《通知書》日期 歸 檔 日 期 歸 檔 人 歸 檔 情 況 備 注 18 SPD 食品流通 許可申請撤回 申請 書 名 稱： 許可證號： 敬 告 申請人在簽署文件和填寫本申請書前，應(yīng)當(dāng)閱讀過《中華人民共和國食品安全法》、《 南京市 食品流通許可證管理辦法》，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 申請人所提交的材料，應(yīng)當(dāng)真實(shí)、合法、有效，符合相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，并對其提交材料的合法性、真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。 提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明“與原件一致”，并由申請人或指定代表或共同委托代理人簽字（蓋章）。 提交的申請文件、證件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。 填寫申請書應(yīng)當(dāng) 字跡工整，應(yīng)當(dāng)使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 南 京 市 工 商 行 政 管 理 局 制 19 食品流通許可 申請撤回 申請事項(xiàng) 受理通知書文號 撤回理由 負(fù)責(zé)人簽字： 指定代表或委托代理人簽字： 單位印章： 年 月 日 年 月 日 核發(fā)《通知書》 及退回材料情況 領(lǐng)《通知書》及退回材料人 領(lǐng)《通知書》及退回材料日期 備 注 20 SPE 食品流通 許可遷移 申請 書 名 稱： 許可證號：