【導(dǎo)讀】病歷是醫(yī)療工作中的重要材料，能反映出科室的醫(yī)療水平。科室病歷存在著不同程度的缺陷，雖經(jīng)各方努力，仍未從根本上達(dá)標(biāo)。底改變病歷質(zhì)量，特做以下規(guī)定?？浦魅呜?fù)責(zé)，每周不定時(shí)檢查。病歷，對(duì)存在嚴(yán)重不合格病歷給予登記。理范圍內(nèi)的病歷質(zhì)量，確保不出現(xiàn)不合格病歷及返修病歷。2．科室將嚴(yán)格病例管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、竊取病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，須。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后查閱，查閱后立即歸還，不得泄露患者隱私。結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。6．住院病歷在患者出院后由病案室負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保存與管理。章并保存；值班人員將病歷帶回。

　　

【正文】 完畢后病房值班醫(yī)師和護(hù)士及時(shí)接診。患者住院期間，不許請(qǐng)假離院，違者責(zé)任自負(fù)。 5. 患者的出院事宜由病房主治醫(yī)師決定，提前一天通知患者或家屬，作好離院準(zhǔn)備，住院醫(yī)師整理患者病歷，填寫(xiě)出院記錄。 6. 原則 上 由主管醫(yī)師開(kāi)明天出院通知單和出院醫(yī)囑，個(gè)別因特殊原因必須當(dāng)天出院的患者，須提前與住院處聯(lián)系，并開(kāi)當(dāng)天出院通知單和出院醫(yī)囑，當(dāng)日主班護(hù)士將出院證明、長(zhǎng)短期醫(yī)囑單送住院處，協(xié)助病人 辦理出院手續(xù)。 7. 出院時(shí)主管醫(yī)師須向患者及家屬說(shuō)明病情轉(zhuǎn)歸情況、出院后注意事項(xiàng)、復(fù)查時(shí)間并記錄于病歷及門(mén)診病歷（交病人本人），并根據(jù)病情開(kāi)出出院診斷證明書(shū) 不允許開(kāi)具出院后護(hù)理證明。原則上出院后不再補(bǔ)住院醫(yī)學(xué)證明，特殊情況時(shí)，須主管醫(yī)師調(diào)閱原病歷核實(shí)情況后再補(bǔ)證明，醫(yī)務(wù)處審核原病歷后方可蓋章。 8. 患者提出自動(dòng)出院要求時(shí)，主管醫(yī)師須向患者及家屬說(shuō)明出院可能對(duì)患者產(chǎn)生的影響及注意事項(xiàng)，記錄于病歷中，請(qǐng)患者及直系親屬簽字。 9. 關(guān)于出院帶藥： (1) 病區(qū)藥房負(fù)責(zé)各病區(qū)出院患者的出院帶藥（西藥處方）調(diào)劑。 (2) 所有第 二天準(zhǔn)備出院的患者，護(hù)土在上午 11 時(shí)前將出院帶藥領(lǐng)單交給所在病區(qū)藥房。 (4) 醫(yī)生開(kāi)具出院帶藥處方時(shí)只開(kāi)與本次住院治療有關(guān)的藥品，麻醉藥品不超過(guò) 3 日量。 (5) 所有欠費(fèi)患者，一律不開(kāi)出院帶藥。 醫(yī)療糾紛處理程序 為了更好的貫徹實(shí)施國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，解決處理好我院出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，對(duì)解決醫(yī)療糾紛的程序規(guī)定如下： 一 .凡出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或?qū)⒁霈F(xiàn)醫(yī)療糾紛的科室，應(yīng)本著積極、認(rèn)真的態(tài)度，主動(dòng)接觸患者和家屬，做好解釋工作，力求將矛盾化解到最小程度。能在科室內(nèi)解決的，原則上一律不 上交，并及時(shí)與醫(yī)務(wù)科溝通，醫(yī)務(wù)科將盡最大努力，協(xié)助各科室做好矛盾化解工作。 二 .對(duì)于各科室無(wú)法自行解決的較大的醫(yī)療糾紛，各科室主任要及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科，并保存好患者的所有病歷資料?？浦魅我龊猛t(yī)務(wù)科共同接待患者的工作，科內(nèi)要初步分析醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因、病人的愈后及我院醫(yī)護(hù)人員是否存在責(zé)任。 三 .醫(yī)務(wù)科會(huì)同科主任共同接待患者，并弄清問(wèn)題的原因，向患者及家屬做具體解釋工作。 四 .醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)對(duì)醫(yī)療糾紛分析、討論，確定解決糾紛的原則。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的科室填寫(xiě)糾紛報(bào)表。 五 .醫(yī)務(wù)科在醫(yī)療技術(shù) 委員會(huì)確定此糾紛性質(zhì)的原則下，會(huì)同發(fā)生糾紛的科室共同商定醫(yī)療糾紛的賠償方案和數(shù)額，并上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。在院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的情況下，與患者及家屬商談賠償事宜。對(duì)協(xié)商失敗的，動(dòng)員其走醫(yī)療鑒定和法律程序。 六 .對(duì)醫(yī)療技術(shù)專(zhuān)家委員會(huì)確定我院無(wú)責(zé)任的糾紛，醫(yī)務(wù)科會(huì)同有關(guān)科室科主任反復(fù)做患者及家屬工作，并動(dòng)員其通過(guò)醫(yī)療鑒定或法律程序解決。 七 .在解決糾紛的過(guò)程中，應(yīng)本著實(shí)事求是的態(tài)度，即要合理賠償患者損失，又要最大限度的維護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益和聲譽(yù)。 八 .對(duì)于需要通過(guò)醫(yī)療鑒定和法律程序解決的醫(yī)療糾紛，相關(guān)醫(yī)、護(hù)、技人員必須配合醫(yī)務(wù)科做 好鑒定和法律訴訟的準(zhǔn)備，并出庭進(jìn)行答辯。 九 .對(duì)于確有責(zé)任的醫(yī)、護(hù)、技人員，按照國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)行政責(zé)任和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。 十 .對(duì)于在解決醫(yī)療糾紛過(guò)程中，協(xié)助其他醫(yī)技科室解決醫(yī)療糾紛，或在自己科室自行解決糾紛，使醫(yī)院損失降低到最小程度，減少不良影響的科室和有關(guān)人員，給予適當(dāng)表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)。 醫(yī)療缺陷防范措施 一． 診斷缺陷防范措施： 1． 醫(yī)師應(yīng)對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，及時(shí)、準(zhǔn)確采集病史及查體，完善相關(guān)檢查，并在治療中觀察治療效果，以驗(yàn)證診斷的準(zhǔn)確性。 2． 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度， 急、危、重、疑難癥應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)可請(qǐng)示組織全院會(huì)診或轉(zhuǎn)診。 3． 實(shí)施診斷性措施時(shí)（如胸穿、腹穿、腰穿），避免損失其他重要臟器。 4． 重要組織標(biāo)本（如腦脊液、胸水、腹水）及時(shí)送檢，避免丟失而影響診斷或增加病人痛苦。 5． 主要疾病的診斷依據(jù)要全面，并防止遺漏其他并發(fā)癥。 6． 對(duì)醫(yī)技科室的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告有疑問(wèn)或與臨床診斷不符者，要及時(shí)復(fù)查，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。 二． 治療缺陷防范措施： 1． 治療原則正確，及時(shí)制定治療方案，避免治療決定錯(cuò)誤，辨證論治錯(cuò)誤，關(guān)鍵性治療錯(cuò)誤而延誤治療時(shí)間或影響療效。 2． 急、危、重及疑難病例需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師 ，及時(shí)制定治療方案。 3． 各項(xiàng)治療措施要及時(shí)、正確的執(zhí)行。避免未及時(shí)執(zhí)行而喪失治療時(shí)機(jī)或明顯延誤療程。 4． 必要的放射治療、同位素治療、理療等治療措施要及時(shí)，正確的予以實(shí)施。 5． 用藥合理，避免用藥錯(cuò)誤、少用或多用、亂用一般藥物及應(yīng)停用或換用的藥物沒(méi)及時(shí)停換。 6． 對(duì)因藥品不全或質(zhì)量欠佳，對(duì)療效有影響的，要采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。 三． 病歷缺陷防范措施： 1． 按《遼寧省病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷。 2． 病歷書(shū)寫(xiě)正規(guī)，無(wú)錯(cuò)白字、涂改、漏字、字跡潦草、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不正確情況。 3． 病歷要客觀、真實(shí)，不編造。 4． 病情變化在病程記錄及時(shí)反映，更改醫(yī)囑病程記錄有 依據(jù)。 5． 三級(jí)查房、會(huì)診、疑難危重討論及時(shí)記錄。 6． 上級(jí)醫(yī)師查房有簽字，有修改。 7． 各種申請(qǐng)單填寫(xiě)正確，完整，對(duì)檢查結(jié)果及時(shí)分析。 四． 搶救缺陷防范措施： 1． 對(duì)應(yīng)搶救的病例，應(yīng)及時(shí)決定并組織搶救，避免喪失搶救時(shí)機(jī)造成不良后果。 2． 科主任及副主任醫(yī)師參與搶救，制定搶救方案，搶救措施得當(dāng)。 3． 與搶救有關(guān)的必要檢查立即安排，輔診科室及時(shí)檢查。 4． 搶救的藥品、器械、儀器專(zhuān)人管理，定期檢查，以保證搶救的順利進(jìn)行。 五． 手術(shù)缺陷防范措施： 1． 麻醉方式正確，避免麻醉不當(dāng)出現(xiàn)危象或出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 2． 認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前討論制度，正確制定手術(shù)部位，手術(shù)術(shù)式。 3． 手術(shù)室認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，避免手術(shù)對(duì)象錯(cuò)誤。 4． 認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，避免違反操作規(guī)程，直接或間接對(duì)病人造成損傷。 5． 手術(shù)操作認(rèn)真、細(xì)致，避免術(shù)中損傷重要臟器、大動(dòng)脈，或器械使用不當(dāng)造成病人損傷。 6． 手術(shù)室術(shù)閉認(rèn)真清點(diǎn)，避免體腔內(nèi)遺留器械、紗布等異物。 7． 骨折切開(kāi)復(fù)位入路正確，固定符合力學(xué)原則。 8． 避免操作不當(dāng)形成竇道、瘺管或繼發(fā)出血，影響切口愈合?；蚧摬≡钋虚_(kāi)引流不暢需再度切開(kāi)擴(kuò)大引流而延期愈合。 9． 避免傷口遺留線頭或有其他微細(xì)異物殘留影響愈合。 六． 院內(nèi)感染缺陷防范措施： 1． 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)處置室，換藥室及病區(qū)每日 消毒。 2． 敷料、器械按規(guī)定嚴(yán)格消毒，供應(yīng)室要保證消毒達(dá)到要求。 3． 以下情況均屬院內(nèi)感染缺陷，應(yīng)避免發(fā)生： （ 1） 住院期間（非潛伏期）患者出現(xiàn)肝炎、傷寒、破傷風(fēng)、食物中毒、藥劑性感染。 （ 2） 無(wú)菌手術(shù)發(fā)生綠膿桿菌或厭氧感染。 （ 3） 注射部位發(fā)生化膿感染。 （ 4） 因敷料、器械消毒不嚴(yán)或消毒隔離有關(guān)的措施發(fā)生障礙而造成感染。 （ 5） 因檢查處置無(wú)菌觀念不強(qiáng)處理不當(dāng)，造成泌尿系或體腔內(nèi)感染。 （ 6） 因輸血、輸液造成感染。 （ 7） 住院產(chǎn)婦發(fā)生褥熱。 （ 8） 住院期間非腸炎患者發(fā)生腸炎。 （ 9） 無(wú)菌手術(shù)切口感染，致傷口延期愈合。 醫(yī)療質(zhì)量 控制及持續(xù)改進(jìn)工作 方案 一、目的：通過(guò)科學(xué) 的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颉⒋_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不而斷發(fā)展。 二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)和權(quán)限、使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化努力提高工作質(zhì)量及效率。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織 成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織 醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技。藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我 院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)規(guī)程。對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故的防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)護(hù)、技、藥師等人組成負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法津、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期檢查登記和考核上報(bào)。 2 、建全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù) 理部分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組．對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核；形形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三圾質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。 3 、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防處理 委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。 四、健全規(guī)章制度 l 、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。 2 、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。 ( 1 ）病歷書(shū)寫(xiě)制度 ( 2 ）危重病搶救制度及首診負(fù)責(zé)制 ( 3 ）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度 ( 4 ）術(shù)前討論及手術(shù)審批制度 ( 5 ）醫(yī)囑制度 ( 6 ）會(huì)診制度 ( 7 ）危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ( 8 ）醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度 ( 9 ）傳染病報(bào)告及登記制度 ( 10 ）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 ( 11 ）查對(duì)制度 3 、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨防、報(bào)告簽字及疑難典型病例討論制度 4 、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制 度和無(wú)菌操作規(guī)程。 五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，增加法津意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。 1 、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按《 醫(yī)師法》 規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。 2 、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法津法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。 3 、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。 4 、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。 5 、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 6 、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”強(qiáng) 化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人 員人人掌握心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診救護(hù)設(shè)施、設(shè)備的使用方法。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系 1 、分級(jí)管理 ( l ）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)、提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。 ( 2 ）職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查、重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況．上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力。 ( 3 ）分管院長(zhǎng) 應(yīng)組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房．督促檢查管理工作。 ( 4 ）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組要每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。 七、醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合．實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否定。 科室領(lǐng)導(dǎo)小組組成及分工，職責(zé)及工作制度 科室領(lǐng)導(dǎo)小組組成及分工： 組長(zhǎng)：科主任 負(fù)責(zé)科室全面工作 負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量，教學(xué)及科研工作 護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)護(hù)理工作 職責(zé)工作制度 室醫(yī)療、教學(xué)、科研、護(hù)理、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、繼續(xù)教育和人員培訓(xùn)、其他行政管理工作等。 2. 堅(jiān)決執(zhí)行各種法規(guī)、規(guī)章、制度、條例，全身心投入到科室管理和建設(shè)工作中。 ，全面開(kāi)展科室建設(shè) 安全保衛(wèi)工作規(guī)定 1 ．安全工作由科主任總負(fù)責(zé)。 2 ．安全工作本著“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”原則。 3 ．每個(gè)班組下班前要檢查水、電、門(mén)、窗。 4 ，禁止在辦公室存放現(xiàn)金和貴重物品。 5 ．禁止在公共場(chǎng)所、樓梯、走廊及消防通道堆放雜物，易燃品和廢棄物。 6 ．禁止使用各種電爐 、電加熱器、熱得快等電器。 7 ．保管好消防器械和消防設(shè)施，發(fā)生問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)保衛(wèi)處。 8 ．所有工作人員都要學(xué)會(huì)使用消防器材。 9 ．遇到可疑人員要主動(dòng)盤(pán)查。必要時(shí)報(bào)保衛(wèi)科。 10 ．各級(jí)人員均不得違反交通規(guī)則。 11 ．要每月自查一次防火、防盜等安全情況，并向科主任匯報(bào)自查結(jié)呆及存在的問(wèn)題。科主任和護(hù)士長(zhǎng)每?jī)稍禄蛑匾?jié)假日前檢查一次安全工作。 搶救室工作制度 一、 一般常規(guī) 按一般常規(guī)，入院三天后繼續(xù)測(cè)體溫、心率、呼吸每日 4 次。 病人入監(jiān)護(hù)室后按醫(yī)囑給