【導(dǎo)讀】負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求。與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見(jiàn)。，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施?？椨忻鞔_的職責(zé)與人員組成要求。員兼任不超過(guò)三項(xiàng)。用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。時(shí)反饋，落實(shí)整改，全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。

　　

【正文】 0%。 ，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年 版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測(cè)挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無(wú)姜偽玖營(yíng)哇砒軀 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 手術(shù)的全過(guò) 程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。 按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。 【 C】 24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書(shū)寫(xiě)，主刀簽名）。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率 100%。 手術(shù)離 體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。 【 C】 （腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。 。 。 【 B】符合 “ C” ，并 （腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。 ，并有分析、反饋和整改措施。 100%。 【 A】符合 “ B” ，并 手術(shù)離體組織送檢率 100%。 做好患者手術(shù)后治療 、觀察與護(hù)理工作 ,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。 【 C】 。 （ 1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開(kāi)具。 （ 2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。 （ 3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。 （ 4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋 和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門(mén)協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。 【 C】 。 。 、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防 “深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措 施。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 【 A】符合 “ B” ，并 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后 并發(fā)癥預(yù)防 有效，并發(fā)癥降低。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測(cè)挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無(wú)姜偽 玖營(yíng)哇砒軀 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立 “非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè) 、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。 【 C】 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 、工作計(jì)劃和工作記錄。 。 、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。 。 【 B】符合 “ C” ，并 ，定期自查、評(píng)估、分析，有整改措施。 ，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋。 【 A】符合 “ B” ，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有 明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 【 C】 ，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。 （ 1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。 （ 2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。 （ 3）手術(shù)后感染例數(shù)（按 “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 ”的要求分類(lèi)）。 （ 4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。 （ 5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。 ，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。 【 B】符合 “ C” ，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有 針對(duì)性的改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。 有 “非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★） 【 C】 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”相關(guān)管理制度與流程。 “非計(jì)劃再次手術(shù) ”作為對(duì)手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。 “非計(jì)劃再次手術(shù)” 指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)對(duì) “非計(jì)劃再次手術(shù)” 有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。 【 A】符合 “ B” ，并 有效控 制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測(cè)挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無(wú)姜 偽玖營(yíng)哇砒軀 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。 【 C】 。 ，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。 。 100%。 【 B】符合 “ C” ，并 務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。 。有監(jiān)督檢查、反饋、處理。 【 A】符合 “ B” ，并 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)超權(quán)限操作情況。 對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度。 【 C】 ，并落實(shí)。 。 【 B】符合 “ C” ，并 有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。 【 A】符合 “ B” ，并 、再授權(quán)的工作制度與程序。 ， 及時(shí)更新相關(guān)信息。 麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。 【 C】 ，考核合格。 ，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。 【 B】符合 “ C” ，并 麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新。 【 A】符合 “ B” ，并 麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率 ≥95%。 手術(shù)麻醉人員配置合理。 【 C】 ，基本滿(mǎn)足臨床需要。 ，相關(guān)人員知曉本崗位的 履職要求。 【 B】符合 “ C” ，并 。 。 【 A】符合 “ B” ，并 ＞ 2∶ 1。 ＞ ∶ 1。 。 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈纏足臥捧銀測(cè)挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰 桿吻無(wú)姜偽玖營(yíng)哇砒軀 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃 /方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。 有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討 論制度。 【 C】 ，內(nèi)容包括： （ 1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。 （ 2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 （ 3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。 （ 4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。 ，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 評(píng)估與討論的病歷記錄完整性 100%。 由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃。 【 C】 。 、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及 “ 麻醉中需注意的問(wèn)題 ” 應(yīng)記錄在 “麻醉術(shù)前訪視記錄” 中，保存在住院病歷中。 。 ，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷 /麻醉單中。 【 B】符合 “ C” ，并 、總結(jié)、分析。 ，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn) 措施。 【 A】符合 “ B” ，并 對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書(shū)。 履行麻醉知情同意。 【 C】 、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。 、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。 。 【 B】符合 “ C” ，并 針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。 【 A】 符合 “ B” ，并 1 患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。 100%。 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ( 2021年版 ) 實(shí)施細(xì)則 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) ( 大字版 ) 1/98第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 4. 1. 1 有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工疫氖烽燎滓疙鉚屬孩釋梅殲充殷半鹼庭叉有韓肇科瞧釬抽智芥節(jié)斤酵哉萊鼓呈 纏足臥捧銀測(cè)挫隙仰謬趟捆峨紡煩檔集織洗孰桿吻無(wú)姜偽玖營(yíng)哇砒軀 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷 /麻醉單中。 執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 【 C】 ，執(zhí)行手術(shù)安全核查。 。 /麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 【 B】符合 “ C” ，并 、反饋。 、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 100%。 、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率 100%。 有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 【 C】 。 （ 1）有及時(shí)報(bào)告的流程。 （ 2）處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。 （ 3）處理過(guò)程記錄于病歷 /麻醉單中。 100%。 。 【 B】符合 “ C” ，并 職能部門(mén)有檢查、反饋、總結(jié) ，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專(zhuān)題討論，定期自查、分析、整改。 【 A】符合 “ B” ，并 有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。 有麻醉效果評(píng)定。 【 C】 有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程。 【 B】符合 “ C” ，并 科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B” ，并 麻醉效果優(yōu)良率高。 設(shè)臵麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。 全 身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。 【 C】 ，由麻醉醫(yī)師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)。 ，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿(mǎn)足需求。 【 B】符合 “ C” ，并 。 。 【 A】符合 “ B” ，并 配臵符合規(guī)定要求，管理措施到位。 全身麻