【正文】 ，判定迎頭起了火。并馬上作了布置，等待救護隊到達(dá)。1時25分，礦救護隊長接到任務(wù)：① 檢查有害氣體，防止回風(fēng)側(cè)有人中毒，查人員是否撤出；② 守住風(fēng)機不能停風(fēng)； ③ 偵察火區(qū)； ④ 帶滅火手雷，能滅火堅決立即滅火，不能立即封閉。”當(dāng)時掘進工人已全部撤出，僅有2瓦檢員守風(fēng)機。通知駐礦救護隊再下－個小隊。2時40分，通知局救護隊來1個救護小隊。3時，煙霧大，瓦斯含量為0.9％，建議準(zhǔn)備封閉。3時10分，礦副總工、礦長商量后命令：立即撤出東翼全部人員，采取封閉措施。3時15分，局救護隊10人下井。 3時20分，井下才設(shè)立臨時指揮部，并決定第二次進入偵察。4時10分，救護隊第三次進入，將炸藥箱撿出；接著又第四次進入滅火。,67,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生過程】 4時30分，救護隊向局調(diào)度室匯報：“燒著的火藥箱已拿出來了，離迎頭40－50m處的明火已全部撲滅。聽了救護隊的匯報后，局、礦領(lǐng)導(dǎo)都以為火已經(jīng)被撲滅，決定召開調(diào)度會，安排早班工作。 實際上，3115的火并沒有完全撲滅，救護指戰(zhàn)員正在研究滅余火的方法：因火源離迎頭40多米，燒棚處的瓦斯?jié)舛?％－10％，溫度45176。確定先灑水滅余火。救護隊第五次進入滅余火時，約20mm后局直救護隊技術(shù)員又帶人進入接應(yīng)。在災(zāi)區(qū)撲滅余火時，發(fā)生了瓦斯爆炸。6時03分，瓦斯員在3103向調(diào)度室匯報：“聽到3l15響了－。”隨后抽風(fēng)機房冒出青煙，同時變電所掉閘。,68,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生原因】 1. 《煤礦救護規(guī)程》第153條規(guī)定：“礦山救護隊到達(dá)井下，已經(jīng)知道發(fā)火巷道有爆炸危險，在不需要救人的情況下，指揮員不得派小隊進入著火地點冒險滅火或探險”的規(guī)定，救護隊撲滅3115獨頭巷道火災(zāi)時，五次進入火區(qū)灑水滅余火。這幾次的冒險行動，都是違章的。 2. 《煤礦救護規(guī)程》第154條規(guī)定：平巷獨頭巷道迎頭發(fā)生火災(zāi)，瓦斯?jié)舛炔怀^2％時，要在通風(fēng)的情況下采用干粉滅火器、水等直接滅火。滅火后，必須仔細(xì)清查陰燃火點，防止復(fù)燃引起爆炸。3115機巷風(fēng)筒燒斷，巷道成了盲巷，積聚了大量瓦斯，瓦斯?jié)舛?％－10％，進行滅余火前，有人提出先送風(fēng)排瓦斯，后滅余火；有人提出先灑水滅余火。但是最后確定的方案是先灑水滅余火。結(jié)果在高濃度的瓦斯巷道里，灑水時，余火露出，引起爆炸。,69,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生原因】 3 《煤礦救護規(guī)程》第75條規(guī)定：“礦井發(fā)生重大事故后，必須立即成立搶救指揮部，礦長任總指揮，礦由救護隊長為指揮部成員?！痹谔幚磉@次火災(zāi)事故時，到3時20分才成立井下臨時指揮部，但指揮部并沒有認(rèn)真研究滅火方法，－個副局長、三個礦長、—個生產(chǎn)處長多頭指揮。 4. 《煤礦救護規(guī)程》第169條規(guī)定：“為保證處理事故工作的順利進行，必須設(shè)立井下基地。井下基地應(yīng)設(shè)置在盡量靠近災(zāi)區(qū)、通風(fēng)良好、運輸方便、不易受爆炸波直接沖擊的安全地點。”第五次沒有進入直接滅火的救護隊員，就在3507上山離3115巷口不遠(yuǎn)的地點待機，實際上，這里成了井下基地。發(fā)生爆炸事故后，井下基地的隊員受到直接沖擊，死2人，傷l0人，擴大了自身傷亡人數(shù)。,70,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【點 評】 豐域礦務(wù)局救護隊在處理該坪湖礦3l15掘進工作面火災(zāi)事故時，發(fā)生瓦斯爆炸死亡25人、傷16人，其中救護指戰(zhàn)員死11人，傷10人。教訓(xùn)極為深刻。 1.救護隊處理3115獨頭巷道火災(zāi)時，奉命進入五次，第四次進入檢查，瓦斯?jié)舛葹?％－10％，棚頂方1尺厚的青煙。局、礦領(lǐng)導(dǎo)竟然同意救護隊第五次進入滅火，是明顯的違章指揮。 2.救護隊第五次進入滅火時，未采用先送風(fēng)排瓦斯、后滅余火的措施，而是灑水直接滅余火。由于巷造瓦斯?jié)舛雀?，灑水時露出余火，發(fā)生瓦斯爆炸，進入的9人死亡。 3. 第四次偵察后，該礦領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為“明火巳全部熄滅”，故局、礦領(lǐng)導(dǎo)等沒有撤出，救護隊也在3507上山離3ll5巷口不遠(yuǎn)處待機。發(fā)生爆炸后，救護隊待機人員死 2人、傷10人。,71,2.6 礦井火災(zāi)事故案例——1,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,72,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【礦井概況】 小恒山煤礦是前蘇聯(lián)援建的156項工程之一，于1955年1月建成投產(chǎn)。原為立井和斜井并存的礦井，總設(shè)計能力為81萬噸。1975年以后，經(jīng)過三年的挖潛改造，實現(xiàn)了立井集中生產(chǎn)，改造后的能力為140萬t/a。1979年實際產(chǎn)量上升到200萬t/a。當(dāng)時有5個回采工作面，19個掘進工作面。該礦為高沼氣礦井。 小恒山礦正處于礦井水平過渡時期。二水平殘采區(qū)正在收縮。為了盡快實現(xiàn)向三水平過度，把該礦設(shè)計能力提高到240萬t/a，經(jīng)上報批準(zhǔn)，列為改擴建項目。由礦務(wù)局建井處從1980年3月開始施工。第一臺膠帶輸送機已于1987年9月末開始安裝，計劃1990年6月末交付生產(chǎn)。兩條膠帶均是由上海超重運輸機械廠設(shè)計生產(chǎn)的DX型鋼絲繩芯強力帶式輸送機。第一條長1247m，第二條長1334m，寬均為1.2m。,73,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,74,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生過程】 5月8日7時，安裝隊班前會布置了當(dāng)天的工作任務(wù)和安全注意事項。7 時10分開始入井。鉗工組長劉某等6人負(fù)責(zé)加固第二臺膠帶機頭。他們來到井下第一臺與第二臺膠帶搭接硐室，做了分工，鉗工劉某、張某劃線，電焊工張某用風(fēng)焊切割鋼板；電焊工趙某用電焊加固運輸架，切割完12塊鋼板，已經(jīng)11點。午飯30mm后繼續(xù)施工，張某割掉機頭大角，將風(fēng)焊遞給趙某割鋼板，趙大約割了200mm，張某看趙某挺累就提出換換。趙某剛站起來，就發(fā)現(xiàn)平臺下殘留的膠沫、膠條起火。正在一旁干活的張某先用木板撲火，接著用砂箱的砂子滅火，趙某想用滅火器滅火，但又不會使用，沒能打開。這時劉某、張某又用木板撲火，火勢越燒越大，濃煙彌漫，已經(jīng)到了對面看不見人的程度，他們感到喘不出氣來，便摸到1.6m絞車處，遇到礦方兩名工人，說膠帶搭接硐室著火了，這兩名工人馬上向井上調(diào)度匯報。隨即這6名工人由二水平主運道撤離現(xiàn)場經(jīng)副井升井。 11時55分，礦調(diào)度室接到災(zāi)情報告。總工程師和機電副總工程師帶領(lǐng)9名救護隊員由皮帶井進入災(zāi)區(qū)探查險情，因井下火風(fēng)壓反風(fēng)，全部遇難。,75,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生原因】 1．直接原因：工人在井下裝帶式輸送機，用氣焊切割鋼板時，飛濺火花引燃作業(yè)點附近殘留的膠抹、膠條，由于滅火措施不力，導(dǎo)致膠帶起火。 2．間接原因：小恒山礦不具備反風(fēng)條件，井下工人避災(zāi)路線不清，無防火門，滅火措施不力。生產(chǎn)和建設(shè)交叉進行、安全管理混亂。具體表現(xiàn)在： ① 井下電、風(fēng)焊安全規(guī)程制定不完善，審批不認(rèn)真，措施不落實。建井處副處長審批時沒有請礦方會簽，措施中沒有規(guī)定在電焊工作地點的兩端各10m范圍內(nèi)設(shè)供水管路分支，派專人負(fù)責(zé)噴水；沒有規(guī)定在工作地點下方用不燃材料的設(shè)施接受火星；沒有規(guī)定設(shè)專人在作業(yè)后檢查工作地點；在膠末、膠條清理不徹底的情況下進行風(fēng)焊；作業(yè)地點沒有灑水設(shè)施。 ② 缺乏防、滅火意識，防火措施不落實。地面水池容量僅10m3；滅火只有砂箱，沒有鐵鍬；改擴建設(shè)計中有防火門，但沒有施工。 ③ 生產(chǎn)區(qū)域缺乏抗災(zāi)能力。事故發(fā)生時礦井不能反風(fēng)；在編制礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計劃中無皮帶井的預(yù)防火災(zāi)措施。 ④ 礦井改擴建工程驗收不符合規(guī)定。帶式輸送機移交使用時沒有正式驗收。 ⑤ 在事故發(fā)生的初期，搶險救災(zāi)有一定的失誤。礦總工程師沒有慎重考慮搶險救災(zāi)措施就指揮救護隊員入井搶險；9名救護人員入井探險沒有認(rèn)真執(zhí)行《救護條例》，從而造成3名隊員遇難。,76,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【責(zé)任人處理】 1 局長，,給予行政記過處分。 2 基建副局長，給予行政記大過處分。 3 小恒山礦副礦長, 給予行政記過處分。 4 建井處處長，給予行政記大過處分。 5 建井處副處長，給予行政記大過處分。 6 建井處主管機電副處長，給予行政撤職處分，并提交司法機關(guān)立案調(diào)查。 7 建井處安裝隊隊長，給予行政記大過處分。 8 建井處安裝副隊長，給予行政撤職處分，并提交司法機關(guān)立案調(diào)查。 9 建井處安裝隊一段副段長，給予開除留用處分，并提交司法機關(guān)立案調(diào)查。 10 建井處安裝隊副段長，給予開除留用處分，并提交司法機關(guān)立案調(diào)查。 11 建井處安裝隊組長，給予開除留用處分。 12 建井處安裝隊兩名電焊工是事故的直接肇事者，分別給予開除留用處分，并提交司法機關(guān)立案調(diào)查。 13 建井處安裝隊技術(shù)員，給予行政記過處分。,77,【點 評】 井下焊接引燃作業(yè)地點殘留膠末，因滅火措施不當(dāng)導(dǎo)致膠帶輸送機著火，這是一起特別重大的責(zé)任事故。應(yīng)吸取的教訓(xùn)有： ① 井下焊接必須由工程技術(shù)人員編制專門安全措施，由礦長批準(zhǔn)。 ② 焊接地點應(yīng)由專人在現(xiàn)場檢查監(jiān)護，并做到施焊點周圍10m范圍內(nèi)應(yīng)是不燃性材料支護，有專人負(fù)責(zé)灑水，并至少備有兩個滅火器；施焊完畢，工作地點應(yīng)再次用水噴灑，并專人監(jiān)護1 h ，檢查工作地點，如發(fā)現(xiàn)異常，立即處理。 ③ 配備自救器和滅火器材，并會使用。 ④ 提高職工安全生產(chǎn)意識，熟悉井下避災(zāi)路線，加強入井人員的自主保安能力。,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,78,木 桶 定 理,木桶定理：一個由許多塊長短不同的木板箍成的沿口不齊的木桶，決定其容水量大小的并非是其中最長的那塊木板，或全部木板長度的平均值，而是取決于其中最短的那塊木板。 1 木桶盛水量的多少不是取決了最長的那塊板，而是取決于最短的那塊板。也就是說一個企業(yè)要提高安全水平，關(guān)鍵在于提升薄弱環(huán)節(jié)、克服缺點。 2 木桶除了長板、短板外，還有底板，正是底板決定木桶能不能容水，能容多少水。底板正是安全工作的基礎(chǔ)，即企業(yè)的安全架構(gòu)、制度建設(shè)和管理。 3 木桶是否有縫隙是木桶能否容水的關(guān)鍵。一個企業(yè)來說，便是要求各個部門能協(xié)作、溝通，共同為安全著想，為大局服務(wù)，最終實現(xiàn)“無邊界的合作”。 一例例慘痛的教訓(xùn)再次證明：煤礦安全工作正如管理學(xué)上的木桶定理：如果組成木桶的諸個木條長短不一、不僅決定木桶容積的是那根最短的木條，而且所有長木條不得已都要受到短木條的制約。