【正文】 ，判定迎頭起了火。并馬上作了布置，等待救護(hù)隊(duì)到達(dá)。1時(shí)25分，礦救護(hù)隊(duì)長接到任務(wù)：① 檢查有害氣體，防止回風(fēng)側(cè)有人中毒，查人員是否撤出；② 守住風(fēng)機(jī)不能停風(fēng)； ③ 偵察火區(qū)； ④ 帶滅火手雷，能滅火堅(jiān)決立即滅火，不能立即封閉。”當(dāng)時(shí)掘進(jìn)工人已全部撤出，僅有2瓦檢員守風(fēng)機(jī)。通知駐礦救護(hù)隊(duì)再下－個(gè)小隊(duì)。2時(shí)40分，通知局救護(hù)隊(duì)來1個(gè)救護(hù)小隊(duì)。3時(shí)，煙霧大，瓦斯含量為0.9％，建議準(zhǔn)備封閉。3時(shí)10分，礦副總工、礦長商量后命令：立即撤出東翼全部人員，采取封閉措施。3時(shí)15分，局救護(hù)隊(duì)10人下井。 3時(shí)20分，井下才設(shè)立臨時(shí)指揮部，并決定第二次進(jìn)入偵察。4時(shí)10分，救護(hù)隊(duì)第三次進(jìn)入，將炸藥箱撿出；接著又第四次進(jìn)入滅火。,67,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生過程】 4時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)向局調(diào)度室匯報(bào)：“燒著的火藥箱已拿出來了，離迎頭40－50m處的明火已全部撲滅。聽了救護(hù)隊(duì)的匯報(bào)后，局、礦領(lǐng)導(dǎo)都以為火已經(jīng)被撲滅，決定召開調(diào)度會(huì)，安排早班工作。 實(shí)際上，3115的火并沒有完全撲滅，救護(hù)指戰(zhàn)員正在研究滅余火的方法：因火源離迎頭40多米，燒棚處的瓦斯?jié)舛?％－10％，溫度45176。確定先灑水滅余火。救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入滅余火時(shí)，約20mm后局直救護(hù)隊(duì)技術(shù)員又帶人進(jìn)入接應(yīng)。在災(zāi)區(qū)撲滅余火時(shí)，發(fā)生了瓦斯爆炸。6時(shí)03分，瓦斯員在3103向調(diào)度室匯報(bào)：“聽到3l15響了－?！彪S后抽風(fēng)機(jī)房冒出青煙，同時(shí)變電所掉閘。,68,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生原因】 1. 《煤礦救護(hù)規(guī)程》第153條規(guī)定：“礦山救護(hù)隊(duì)到達(dá)井下，已經(jīng)知道發(fā)火巷道有爆炸危險(xiǎn)，在不需要救人的情況下，指揮員不得派小隊(duì)進(jìn)入著火地點(diǎn)冒險(xiǎn)滅火或探險(xiǎn)”的規(guī)定，救護(hù)隊(duì)撲滅3115獨(dú)頭巷道火災(zāi)時(shí)，五次進(jìn)入火區(qū)灑水滅余火。這幾次的冒險(xiǎn)行動(dòng)，都是違章的。 2. 《煤礦救護(hù)規(guī)程》第154條規(guī)定：平巷獨(dú)頭巷道迎頭發(fā)生火災(zāi)，瓦斯?jié)舛炔怀^2％時(shí)，要在通風(fēng)的情況下采用干粉滅火器、水等直接滅火。滅火后，必須仔細(xì)清查陰燃火點(diǎn)，防止復(fù)燃引起爆炸。3115機(jī)巷風(fēng)筒燒斷，巷道成了盲巷，積聚了大量瓦斯，瓦斯?jié)舛?％－10％，進(jìn)行滅余火前，有人提出先送風(fēng)排瓦斯，后滅余火；有人提出先灑水滅余火。但是最后確定的方案是先灑水滅余火。結(jié)果在高濃度的瓦斯巷道里，灑水時(shí)，余火露出，引起爆炸。,69,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生原因】 3 《煤礦救護(hù)規(guī)程》第75條規(guī)定：“礦井發(fā)生重大事故后，必須立即成立搶救指揮部，礦長任總指揮，礦由救護(hù)隊(duì)長為指揮部成員?！痹谔幚磉@次火災(zāi)事故時(shí)，到3時(shí)20分才成立井下臨時(shí)指揮部，但指揮部并沒有認(rèn)真研究滅火方法，－個(gè)副局長、三個(gè)礦長、—個(gè)生產(chǎn)處長多頭指揮。 4. 《煤礦救護(hù)規(guī)程》第169條規(guī)定：“為保證處理事故工作的順利進(jìn)行，必須設(shè)立井下基地。井下基地應(yīng)設(shè)置在盡量靠近災(zāi)區(qū)、通風(fēng)良好、運(yùn)輸方便、不易受爆炸波直接沖擊的安全地點(diǎn)?！钡谖宕螞]有進(jìn)入直接滅火的救護(hù)隊(duì)員，就在3507上山離3115巷口不遠(yuǎn)的地點(diǎn)待機(jī)，實(shí)際上，這里成了井下基地。發(fā)生爆炸事故后，井下基地的隊(duì)員受到直接沖擊，死2人，傷l0人，擴(kuò)大了自身傷亡人數(shù)。,70,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【點(diǎn) 評(píng)】 豐域礦務(wù)局救護(hù)隊(duì)在處理該坪湖礦3l15掘進(jìn)工作面火災(zāi)事故時(shí)，發(fā)生瓦斯爆炸死亡25人、傷16人，其中救護(hù)指戰(zhàn)員死11人，傷10人。教訓(xùn)極為深刻。 1.救護(hù)隊(duì)處理3115獨(dú)頭巷道火災(zāi)時(shí)，奉命進(jìn)入五次，第四次進(jìn)入檢查，瓦斯?jié)舛葹?％－10％，棚頂方1尺厚的青煙。局、礦領(lǐng)導(dǎo)竟然同意救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入滅火，是明顯的違章指揮。 2.救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入滅火時(shí)，未采用先送風(fēng)排瓦斯、后滅余火的措施，而是灑水直接滅余火。由于巷造瓦斯?jié)舛雀?，灑水時(shí)露出余火，發(fā)生瓦斯爆炸，進(jìn)入的9人死亡。 3. 第四次偵察后，該礦領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為“明火巳全部熄滅”，故局、礦領(lǐng)導(dǎo)等沒有撤出，救護(hù)隊(duì)也在3507上山離3ll5巷口不遠(yuǎn)處待機(jī)。發(fā)生爆炸后，救護(hù)隊(duì)待機(jī)人員死 2人、傷10人。,71,2.6 礦井火災(zāi)事故案例——1,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,72,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【礦井概況】 小恒山煤礦是前蘇聯(lián)援建的156項(xiàng)工程之一，于1955年1月建成投產(chǎn)。原為立井和斜井并存的礦井，總設(shè)計(jì)能力為81萬噸。1975年以后，經(jīng)過三年的挖潛改造，實(shí)現(xiàn)了立井集中生產(chǎn)，改造后的能力為140萬t/a。1979年實(shí)際產(chǎn)量上升到200萬t/a。當(dāng)時(shí)有5個(gè)回采工作面，19個(gè)掘進(jìn)工作面。該礦為高沼氣礦井。 小恒山礦正處于礦井水平過渡時(shí)期。二水平殘采區(qū)正在收縮。為了盡快實(shí)現(xiàn)向三水平過度，把該礦設(shè)計(jì)能力提高到240萬t/a，經(jīng)上報(bào)批準(zhǔn)，列為改擴(kuò)建項(xiàng)目。由礦務(wù)局建井處從1980年3月開始施工。第一臺(tái)膠帶輸送機(jī)已于1987年9月末開始安裝，計(jì)劃1990年6月末交付生產(chǎn)。兩條膠帶均是由上海超重運(yùn)輸機(jī)械廠設(shè)計(jì)生產(chǎn)的DX型鋼絲繩芯強(qiáng)力帶式輸送機(jī)。第一條長1247m，第二條長1334m，寬均為1.2m。,73,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,74,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生過程】 5月8日7時(shí)，安裝隊(duì)班前會(huì)布置了當(dāng)天的工作任務(wù)和安全注意事項(xiàng)。7 時(shí)10分開始入井。鉗工組長劉某等6人負(fù)責(zé)加固第二臺(tái)膠帶機(jī)頭。他們來到井下第一臺(tái)與第二臺(tái)膠帶搭接硐室，做了分工，鉗工劉某、張某劃線，電焊工張某用風(fēng)焊切割鋼板；電焊工趙某用電焊加固運(yùn)輸架，切割完12塊鋼板，已經(jīng)11點(diǎn)。午飯30mm后繼續(xù)施工，張某割掉機(jī)頭大角，將風(fēng)焊遞給趙某割鋼板，趙大約割了200mm，張某看趙某挺累就提出換換。趙某剛站起來，就發(fā)現(xiàn)平臺(tái)下殘留的膠沫、膠條起火。正在一旁干活的張某先用木板撲火，接著用砂箱的砂子滅火，趙某想用滅火器滅火，但又不會(huì)使用，沒能打開。這時(shí)劉某、張某又用木板撲火，火勢(shì)越燒越大，濃煙彌漫，已經(jīng)到了對(duì)面看不見人的程度，他們感到喘不出氣來，便摸到1.6m絞車處，遇到礦方兩名工人，說膠帶搭接硐室著火了，這兩名工人馬上向井上調(diào)度匯報(bào)。隨即這6名工人由二水平主運(yùn)道撤離現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)副井升井。 11時(shí)55分，礦調(diào)度室接到災(zāi)情報(bào)告。總工程師和機(jī)電副總工程師帶領(lǐng)9名救護(hù)隊(duì)員由皮帶井進(jìn)入災(zāi)區(qū)探查險(xiǎn)情，因井下火風(fēng)壓反風(fēng)，全部遇難。,75,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生原因】 1．直接原因：工人在井下裝帶式輸送機(jī)，用氣焊切割鋼板時(shí)，飛濺火花引燃作業(yè)點(diǎn)附近殘留的膠抹、膠條，由于滅火措施不力，導(dǎo)致膠帶起火。 2．間接原因：小恒山礦不具備反風(fēng)條件，井下工人避災(zāi)路線不清，無防火門，滅火措施不力。生產(chǎn)和建設(shè)交叉進(jìn)行、安全管理混亂。具體表現(xiàn)在： ① 井下電、風(fēng)焊安全規(guī)程制定不完善，審批不認(rèn)真，措施不落實(shí)。建井處副處長審批時(shí)沒有請(qǐng)礦方會(huì)簽，措施中沒有規(guī)定在電焊工作地點(diǎn)的兩端各10m范圍內(nèi)設(shè)供水管路分支，派專人負(fù)責(zé)噴水；沒有規(guī)定在工作地點(diǎn)下方用不燃材料的設(shè)施接受火星；沒有規(guī)定設(shè)專人在作業(yè)后檢查工作地點(diǎn)；在膠末、膠條清理不徹底的情況下進(jìn)行風(fēng)焊；作業(yè)地點(diǎn)沒有灑水設(shè)施。 ② 缺乏防、滅火意識(shí)，防火措施不落實(shí)。地面水池容量僅10m3；滅火只有砂箱，沒有鐵鍬；改擴(kuò)建設(shè)計(jì)中有防火門，但沒有施工。 ③ 生產(chǎn)區(qū)域缺乏抗災(zāi)能力。事故發(fā)生時(shí)礦井不能反風(fēng)；在編制礦井災(zāi)害預(yù)防和處理計(jì)劃中無皮帶井的預(yù)防火災(zāi)措施。 ④ 礦井改擴(kuò)建工程驗(yàn)收不符合規(guī)定。帶式輸送機(jī)移交使用時(shí)沒有正式驗(yàn)收。 ⑤ 在事故發(fā)生的初期，搶險(xiǎn)救災(zāi)有一定的失誤。礦總工程師沒有慎重考慮搶險(xiǎn)救災(zāi)措施就指揮救護(hù)隊(duì)員入井搶險(xiǎn)；9名救護(hù)人員入井探險(xiǎn)沒有認(rèn)真執(zhí)行《救護(hù)條例》，從而造成3名隊(duì)員遇難。,76,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【責(zé)任人處理】 1 局長，,給予行政記過處分。 2 基建副局長，給予行政記大過處分。 3 小恒山礦副礦長, 給予行政記過處分。 4 建井處處長，給予行政記大過處分。 5 建井處副處長，給予行政記大過處分。 6 建井處主管機(jī)電副處長，給予行政撤職處分，并提交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。 7 建井處安裝隊(duì)隊(duì)長，給予行政記大過處分。 8 建井處安裝副隊(duì)長，給予行政撤職處分，并提交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。 9 建井處安裝隊(duì)一段副段長，給予開除留用處分，并提交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。 10 建井處安裝隊(duì)副段長，給予開除留用處分，并提交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。 11 建井處安裝隊(duì)組長，給予開除留用處分。 12 建井處安裝隊(duì)兩名電焊工是事故的直接肇事者，分別給予開除留用處分，并提交司法機(jī)關(guān)立案調(diào)查。 13 建井處安裝隊(duì)技術(shù)員，給予行政記過處分。,77,【點(diǎn) 評(píng)】 井下焊接引燃作業(yè)地點(diǎn)殘留膠末，因滅火措施不當(dāng)導(dǎo)致膠帶輸送機(jī)著火，這是一起特別重大的責(zé)任事故。應(yīng)吸取的教訓(xùn)有： ① 井下焊接必須由工程技術(shù)人員編制專門安全措施，由礦長批準(zhǔn)。 ② 焊接地點(diǎn)應(yīng)由專人在現(xiàn)場(chǎng)檢查監(jiān)護(hù)，并做到施焊點(diǎn)周圍10m范圍內(nèi)應(yīng)是不燃性材料支護(hù)，有專人負(fù)責(zé)灑水，并至少備有兩個(gè)滅火器；施焊完畢，工作地點(diǎn)應(yīng)再次用水噴灑，并專人監(jiān)護(hù)1 h ，檢查工作地點(diǎn)，如發(fā)現(xiàn)異常，立即處理。 ③ 配備自救器和滅火器材，并會(huì)使用。 ④ 提高職工安全生產(chǎn)意識(shí)，熟悉井下避災(zāi)路線，加強(qiáng)入井人員的自主保安能力。,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,78,木 桶 定 理,木桶定理：一個(gè)由許多塊長短不同的木板箍成的沿口不齊的木桶，決定其容水量大小的并非是其中最長的那塊木板，或全部木板長度的平均值，而是取決于其中最短的那塊木板。 1 木桶盛水量的多少不是取決了最長的那塊板，而是取決于最短的那塊板。也就是說一個(gè)企業(yè)要提高安全水平，關(guān)鍵在于提升薄弱環(huán)節(jié)、克服缺點(diǎn)。 2 木桶除了長板、短板外，還有底板，正是底板決定木桶能不能容水，能容多少水。底板正是安全工作的基礎(chǔ)，即企業(yè)的安全架構(gòu)、制度建設(shè)和管理。 3 木桶是否有縫隙是木桶能否容水的關(guān)鍵。一個(gè)企業(yè)來說，便是要求各個(gè)部門能協(xié)作、溝通，共同為安全著想，為大局服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)“無邊界的合作”。 一例例慘痛的教訓(xùn)再次證明：煤礦安全工作正如管理學(xué)上的木桶定理：如果組成木桶的諸個(gè)木條長短不一、不僅決定木桶容積的是那根最短的木條，而且所有長木條不得已都要受到短木條的制約。