【正文】 瓦斯積聚后，向通風(fēng)區(qū)值班區(qū)長(zhǎng)做了匯報(bào)，且在巷道口釘上了欄桿，寫上“不準(zhǔn)入內(nèi)”的警標(biāo)，并向調(diào)度室作了匯報(bào)。 （3）機(jī)電管理混亂。,29,2.2 瓦斯爆炸事故案例——2,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,30,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【礦井概況】 孫家灣煤礦海州立井原為阜礦集團(tuán)公司五龍礦東風(fēng)井，2003年4月與孫家灣礦斜井合并，成立海州立井，年設(shè)計(jì)能力為150萬噸。 海州立井可采煤層4組。 通風(fēng)方式為中央并列抽出式，總?cè)腼L(fēng)量為4705m3/分鐘，總回風(fēng)量為4957m3/分鐘。 2月14日15時(shí)03分，礦調(diào)度室接到海州立井調(diào)度室匯報(bào)：“井下可能出事了！”礦調(diào)度立即向總工程師等領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。15時(shí)50分，公司救護(hù)大隊(duì)立即調(diào)動(dòng)5個(gè)救護(hù)小隊(duì)趕赴事故礦井，隨即又組織3個(gè)備班小隊(duì)相繼到達(dá)事故礦井。,32,33,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生原因】 （一）直接原因 沖擊地壓造成3316風(fēng)道外段大量瓦斯異常涌出，3316風(fēng)道里段掘進(jìn)工作面局部停風(fēng)造成瓦斯積聚，瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限；工人違章帶電檢修架子道距專用回風(fēng)上山8米處臨時(shí)配電點(diǎn)的照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置，產(chǎn)生電火花引起瓦斯爆炸。外包隊(duì)無證上崗，違章帶電檢修電氣設(shè)備。2004年4月1日后，該礦在與外包工隊(duì)沒有續(xù)簽合同的情況下，非法使用外包工隊(duì)，且以包代管。集團(tuán)公司在改擴(kuò)建工程尚未竣工，2005年下達(dá)超能力生產(chǎn)計(jì)劃，在無采區(qū)設(shè)計(jì)的情況下，對(duì)采煤工作面設(shè)計(jì)進(jìn)行審批。 7．遼西分局在監(jiān)察執(zhí)法工作中，對(duì)孫家灣煤礦的安全監(jiān)察不到位；對(duì)海州立井331采區(qū)無設(shè)計(jì)、沒有采區(qū)專用回風(fēng)巷、采區(qū)未形成完整的通風(fēng)系統(tǒng)和擅自修改設(shè)計(jì)等事故隱患，督促整改不到位。 3. 宋加木，礦長(zhǎng)、黨委委員，移交司法機(jī)關(guān)處理。 3. 張建華，安監(jiān)處處長(zhǎng)，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。 7. 侯云翮.曹榮春，總工程師，建議給予行政撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。 11. 白爾坤，集團(tuán)公司安監(jiān)局副局長(zhǎng),建議給予行政撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。 15. 宋景春，集團(tuán)公司總工程師，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。 19. 李景田，省煤炭工業(yè)局副局長(zhǎng)，建議給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。 建議責(zé)成遼寧省人民政府向國(guó)務(wù)院做出書面檢查。 加大安全技術(shù)改造投入，抓緊做好安全隱患治理和安全技術(shù)改造工作。合理定崗定員，控制入井人員數(shù)量，杜絕多工種交叉作業(yè)。礦井為平硐上下山開拓，抽出式通風(fēng)。 井田采用走向平硐單水平上、下山開拓，即﹢l800水平，水平內(nèi)分為8個(gè)采區(qū)。在采區(qū)的西冀共布置兩個(gè)回采工作面 ( 41112 綜采工作面、41114 高檔工作面)、一個(gè)綜采準(zhǔn)備工作面和六個(gè)掘進(jìn)工作面(41116軌道巷、41116機(jī)巷、41116開切服、41Il8軌道巷、四采區(qū)通風(fēng)行人下山及聯(lián)絡(luò)巷)。同時(shí)向礦領(lǐng)導(dǎo)、礦務(wù)局調(diào)度匯報(bào)。,42,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生原因】 事故的直接原因是：41116軌道巷掘進(jìn)工作面因停電造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過程中，41114機(jī)巷的四臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)運(yùn)行，且41116軌道巷因積水回風(fēng)不暢，造成41114機(jī)巷局部通風(fēng)機(jī)以里部分巷道內(nèi)風(fēng)流不穩(wěn)定和產(chǎn)生循環(huán)風(fēng)，致使在41114機(jī)巷中第四聯(lián)絡(luò)巷附近巷道內(nèi)的瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限，現(xiàn)場(chǎng)人員違章拆卸礦燈產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸，煤塵參與爆炸。 調(diào)查取證表明存在工人井下拆卸礦燈、更換燈泡、用鐵絲代替燈盒內(nèi)連結(jié)條等違章現(xiàn)象。 3 機(jī)電工區(qū)區(qū)長(zhǎng)徐某，給予行政降級(jí)處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分 4 通風(fēng)工區(qū)黨支部書記董某，建議給予嚴(yán)重警告處分。 8 局通風(fēng)處處長(zhǎng)鄧某、局機(jī)電處處長(zhǎng)張某、局安監(jiān)局局長(zhǎng)龍某、局總工程師常某、主管生產(chǎn)副局長(zhǎng)張某，給予行政記大過處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。 12 貴州省主管安全生產(chǎn)工作的副省長(zhǎng)劉某向國(guó)務(wù)院寫出深刻檢查。 2 生產(chǎn)集中、通風(fēng)系統(tǒng)復(fù)雜。 事故的根本原因是，局礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)未樹立安全第一思想，對(duì)在礦井中存在的技術(shù)及管理問題不能及時(shí)解決，而造成的慘痛教訓(xùn)是非常深刻的。 該礦南翼700m南石門于1997年11月開掘，當(dāng)掘到25.2m時(shí)開始打抽放鉆孔33個(gè)，進(jìn)行抽放。而該次突出強(qiáng)度大，突出煤量為2686.5t ，瓦斯81萬m3，風(fēng)流逆轉(zhuǎn)達(dá)2500m，導(dǎo)致揭煤指揮人員、救護(hù)隊(duì)員、爆破人員及在該區(qū)域內(nèi)的其他人員全部受到瓦斯氣流沖擊和窒息危害。揭煤前礦專門召開了揭煤會(huì)議，成立指揮部。局總工程師、紅菱礦礦長(zhǎng)立即安排人員查找原因，同時(shí)與700m石門煤指揮部聯(lián)系，但聯(lián)系不上。,50,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生原因】 直接原因： 1 現(xiàn)場(chǎng)揭煤指揮人員沒有按《規(guī)程》和《細(xì)則》第93條規(guī)定執(zhí)行，將揭煤指揮部和爆破地點(diǎn)設(shè)在距突出地點(diǎn)242.5m非新鮮風(fēng)流的巷道躲避洞內(nèi)。 2 紅菱煤礦在編制及審查措施時(shí)，缺乏安全意識(shí)，工作不認(rèn)真。 礦務(wù)局應(yīng)根據(jù)1996年“6.20”煤與瓦斯突出事故這一實(shí)際情況，進(jìn)行批復(fù)，把爆破地點(diǎn)設(shè)在更安全更可靠的地方。 4 沒有認(rèn)真吸取以往事故教訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)指揮人員嚴(yán)重違章。1998年12月17日, 在紅菱煤礦南冀700m南石門進(jìn)行揭煤前最后一次防突效果檢驗(yàn)時(shí)，違章操作導(dǎo)致防突效果驗(yàn)證的錯(cuò)誤, 給礦領(lǐng)導(dǎo)造成“可以揭煤’’的錯(cuò)誤決策, 對(duì)本次事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予開除礦籍處分。,53,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【責(zé)任人處理】 6 礦黨委書記，負(fù)責(zé)對(duì)全礦職工安全思想教育和培訓(xùn)工作，對(duì)全礦安全教育和培訓(xùn)工作不到位、“三違”現(xiàn)象嚴(yán)重，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。 10 局長(zhǎng)，是全局安全生產(chǎn)第一責(zé)任者，對(duì)揭煤管理混亂、安全措施不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。,55,2.4 煤與瓦斯突出事故案例——2,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,56,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【礦井概況】 蘆嶺煤礦屬宿東煤田，井田東西走向長(zhǎng)8.2 km，傾斜3.6 km，面積29.5 km2，設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力1500 kt。礦井總進(jìn)風(fēng)量13000 m3/min。10層煤平均厚度2.1 m，獨(dú)立布置。拋出50 kg以上的巖塊達(dá)100多塊，其中重量超過5 噸的有2塊：其尺寸分別為2.150.81.35m3和2.10.81.5m3。驗(yàn)收員于7日3點(diǎn)30分去迎頭，看到頂板完好，錨桿眼已打完正在安裝錨桿，迎頭上部眼已打完，二臺(tái)鑿巖機(jī)正在打下部眼。瓦斯逆流3120多米，事故兩小時(shí)后（6時(shí)30分）在風(fēng)井?dāng)U散口測(cè)定瓦斯?jié)舛葹?%，26小時(shí)后降到1%，58小時(shí)后才降到事故前的正常值，即到4月9日10時(shí)瓦斯?jié)舛炔沤档?.6%。盡管在巷道掘進(jìn)時(shí)預(yù)計(jì)煤層底板距工作面法線垂距達(dá)11.2 m左右，但有與突出煤層相連的小斷層存在，地質(zhì)構(gòu)造應(yīng)力是此次突出的主要因素。 此次事故進(jìn)一步證明了煤層是非均質(zhì)體，瓦斯突出分布是極不均勻的，瓦斯突出強(qiáng)度增加并不一定漸進(jìn)的，河南東平煤礦第一起突出發(fā)生在向斜軸附近，強(qiáng)度達(dá)1000t以上。 基礎(chǔ)培訓(xùn)工作薄弱，部分職工對(duì)發(fā)生突出災(zāi)變后的避難知識(shí)掌握不牢固，不能自覺配帶自救器逃生，致使作業(yè)人員因缺氧受到不同程度傷害；同時(shí)，由于II81二區(qū)段五號(hào)溜煤眼的安全防護(hù)設(shè)施不完善，致使災(zāi)變發(fā)生后，掘進(jìn)二區(qū)副隊(duì)長(zhǎng)在組織工人逃生時(shí)誤墜該溜煤眼身亡。井田內(nèi)斷層構(gòu)造發(fā)育，落差大于8m的斷層有9組，斜交整個(gè)井田，形成寬闊的擠壓帶和構(gòu)造破碎帶。礦井采用混合式通風(fēng)。,65,2 事故案例分析 “一通三防” 事故案例分析,66,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生過程】 11日0時(shí)53分，迎頭第二次放底炮?！碑?dāng)時(shí)掘進(jìn)工人已全部撤出，僅有2瓦檢員守風(fēng)機(jī)。3時(shí)10分，礦副總工、礦長(zhǎng)商量后命令：立即撤出東翼全部人員，采取封閉措施。,67,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生過程】 4時(shí)30分，救護(hù)隊(duì)向局調(diào)度室匯報(bào)：“燒著的火藥箱已拿出來了，離迎頭40－50m處的明火已全部撲滅。救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入滅余火時(shí)，約20mm后局直救護(hù)隊(duì)技術(shù)員又帶人進(jìn)入接應(yīng)。,68,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,【事故發(fā)生原因】 1. 《煤礦救護(hù)規(guī)程》第153條規(guī)定：“礦山救護(hù)隊(duì)到達(dá)井下，已經(jīng)知道發(fā)火巷道有爆炸危險(xiǎn)，在不需要救人的情況下，指揮員不得派小隊(duì)進(jìn)入著火地點(diǎn)冒險(xiǎn)滅火或探險(xiǎn)”的規(guī)定，救護(hù)隊(duì)撲滅3115獨(dú)頭巷道火災(zāi)時(shí)，五次進(jìn)入火區(qū)灑水滅余火。3115機(jī)巷風(fēng)筒燒斷，巷道成了盲巷，積聚了大量瓦斯，瓦斯?jié)舛?％－10％，進(jìn)行滅余火前，有人提出先送風(fēng)排瓦斯，后滅余火；有人提出先灑水滅余火。”在處理這次火災(zāi)事故時(shí)，到3時(shí)20分才成立井下臨時(shí)指揮部，但指揮部并沒有認(rèn)真研究滅火方法，－個(gè)副局長(zhǎng)、三個(gè)礦長(zhǎng)、—個(gè)生產(chǎn)處長(zhǎng)多頭指揮。發(fā)生爆炸事故后，井下基地的隊(duì)員受到直接沖擊，死2人，傷l0人，擴(kuò)大了自身傷亡人數(shù)。局、礦領(lǐng)導(dǎo)竟然同意救護(hù)隊(duì)第五次進(jìn)入滅火，是明顯的違章指揮。發(fā)生爆炸后，救護(hù)隊(duì)待機(jī)人員死 2人、傷10人。1979年實(shí)際產(chǎn)量上升到200萬t/a。二水平殘采區(qū)正在收縮。兩條膠帶均是由上海超重運(yùn)輸機(jī)械廠設(shè)計(jì)生產(chǎn)的DX型鋼絲繩芯強(qiáng)力帶式輸送機(jī)。鉗工組長(zhǎng)劉某等6人負(fù)責(zé)加固第二臺(tái)膠帶機(jī)頭。正在一旁干活的張某先用木板撲火，接著用砂箱的砂子滅火，趙某想用滅火器滅火，但又不會(huì)使用，沒能打開?？偣こ處熀蜋C(jī)電副總工程師帶領(lǐng)9名救護(hù)隊(duì)員由皮帶井進(jìn)入災(zāi)區(qū)探查險(xiǎn)情，因井下火風(fēng)壓反風(fēng)，全部遇難。具體表現(xiàn)在： ① 井下電、風(fēng)焊安全規(guī)程制定不完善，審批不認(rèn)真，措施不落實(shí)。 ③ 生產(chǎn)區(qū)域缺乏抗災(zāi)能力。 ⑤ 在事故發(fā)生的初期，搶險(xiǎn)救災(zāi)有一定的失誤。 3 小恒山礦副礦長(zhǎng), 給予行政記過處分。 7 建井處安裝隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，給予行政記大過處分。 11 建井處安裝隊(duì)組長(zhǎng)，給予開除留用處分。應(yīng)吸取的教訓(xùn)有： ① 井下焊接必須由工程技術(shù)人員編制專門安全措施，由礦長(zhǎng)批準(zhǔn)。,“一通三防”事故案例分析 2 事故案例分析,78,木 桶 定 理,木桶定理：一個(gè)由許多塊長(zhǎng)短不同的木板箍成的沿口不齊的木桶，決定其容水量大小的并非是其中最長(zhǎng)的那塊木板，或全部木板長(zhǎng)度的平均值，而是取決于其中最短的那塊木板。底板正是安全工作的基礎(chǔ)，即企業(yè)的安全架構(gòu)、制度建設(shè)和管