【正文】 隔要在 4個(gè)月以上。? 注射部位：新生兒臀前部外側(cè) (w224。i c232。)肌肉。? 完成 12小時(shí)內(nèi)免疫球蛋白和乙肝疫苗接種的嬰兒，可接受 HBsAg陽性母親的哺乳。第一百二十七 頁 ，共一百六十三 頁 。十一 (Sh237。－ Yī)、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 第一百二十八 頁 ，共一百六十三 頁 。妊娠期肝內(nèi)膽汁 (dǎnzhī)淤積癥intrahepatic cholestasis of pregnancy， ICP 臨床表現(xiàn) 全身 (qu225。n shēn)瘙癢，隨后發(fā)生黃疸，產(chǎn)后迅速消退，再次妊娠常復(fù)發(fā)。 常有家族史或口服避孕藥后發(fā)生上述癥狀的病史。 易導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎，圍生兒死亡率增高。 第一百二十九 頁 ，共一百六十三 頁 。輔助 (fǔzh249。)檢查?血清膽酸 明顯升高是本病的特征。? 血清甘膽酸（ CG）是早期診斷 ICP最敏感(mǐngǎn)的方法，對判斷病情嚴(yán)重程度和及時(shí)監(jiān)護(hù)、處理均有參考價(jià)值。第一百三十 頁 ，共一百六十三 頁 。處理 (chǔlǐ)原則 ，恢復(fù)肝功能 ，降低血清膽酸濃度，減少因高膽酸血癥引起的胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征，早產(chǎn)和死胎的發(fā)生率， 改善產(chǎn)科 (chǎnkē)結(jié)局 。 ，早產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)。孕34周開始每周做 NST。第一百三十一 頁 ，共一百六十三 頁 。 32周前發(fā)病，有黃疸 (hu225。ngdǎn)，雙胎妊娠，合并高血壓，或以往有 ICP所致的死胎和死產(chǎn)史的中、重度 ICP患者 應(yīng)住院治療至分娩 。 36～ 38周，如膽汁淤積嚴(yán)重，黃疸和血清總膽汁酸進(jìn)行性升高，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)， 宜剖宮產(chǎn)終止妊娠 ，確保母嬰安全。處理 (chǔlǐ)原則第一百三十二 頁 ，共一百六十三 頁 。對肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦 (y249。nf249。)的指導(dǎo)216。 轉(zhuǎn)院 進(jìn)行評估和診治216。 適當(dāng)?shù)呐P床休息，尤其左側(cè)臥位以增加胎盤的血流量。216。 采用胎動(dòng)計(jì)數(shù)的方法 (fāngfǎ)加強(qiáng)自我監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒異常。216。 按醫(yī)囑服用茵陳沖劑等中藥治療。第一百三十三 頁 ，共一百六十三 頁 。十二 (sh237。 232。r)、慢性腎炎第一百三十四 頁 ，共一百六十三 頁 。 慢性腎小球腎炎，簡稱慢性腎炎，是原發(fā)于腎小球的一組免疫性疾病。臨床特征為程度 (ch233。ngd249。)不等的 蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。隨著病情進(jìn)展，后期出現(xiàn)貧血及腎功能損害。第一百三十五 頁 ，共一百六十三 頁 。 以往只要確診 (qu232。zhěn)慢性腎炎，往往建議避免妊娠。近年因圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展，各項(xiàng)監(jiān)護(hù)及治療手段的進(jìn)步，使 多數(shù)患者得以安全完成妊娠與分娩 。第一百三十六 頁 ，共一百六十三 頁 。妊娠 (r232。nshēn)與慢性腎炎的相互影響 妊娠可加重 (jiāzh242。ng)腎臟缺血性改變和腎功能障礙，尤其是合并高血壓者，嚴(yán)重可發(fā)生腎功能衰竭或腎皮質(zhì)壞死； 慢性腎炎對妊娠影響大小取決于腎臟病變損害程度。嚴(yán)重者可發(fā)生流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限等。第一百三十七 頁 ，共一百六十三 頁 。診斷 (zhěndu224。n) 既往有慢性腎炎病史，在妊娠 (r232。nshēn)前或妊娠(r232。nshēn)20周前有持續(xù)性蛋白尿、血尿或管型尿、浮腫、貧血、血壓高和腎功能不全者，均應(yīng)考慮。第一百三十八 頁 ，共一百六十三 頁 。 按照臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度分為三型： I 型：僅出現(xiàn) (chūxi224。n)蛋白尿； II型：有蛋白尿和高血壓，病情較重； III型：同時(shí)有蛋白尿、高血壓和氮質(zhì)潴留，病情嚴(yán)重。 第一百三十九 頁 ，共一百六十三 頁 。慢性腎炎患者計(jì)劃妊娠 (r232。nshēn)前的咨詢可以可以 (kěyǐ)妊娠：妊娠： 血壓正常，腎功能正常或輕度腎功能不全者，一般可以血壓正常，腎功能正?；蜉p度腎功能不全者，一般可以耐受妊娠。耐受妊娠。不宜妊娠：不宜妊娠： 伴高血壓及中、重度腎功能不全者，應(yīng)避免妊娠。第一百四十 頁 ，共一百六十三 頁 。對妊娠合并 (h233。b236。ng)慢性腎炎孕婦的指導(dǎo)252。 孕前及孕早期發(fā)現(xiàn)有慢性腎炎病史，以及出現(xiàn)水腫、顏面浮腫、貧血、夜尿、尿頻者都應(yīng) 轉(zhuǎn)院 。252。 對已經(jīng)妊娠的，應(yīng)該配合醫(yī)院的診治做好家庭隨訪和保健指導(dǎo)。252。 指導(dǎo)孕婦 (y249。nf249。)，不要緊張憂慮，要注意休養(yǎng)。252。 左側(cè)臥位，積極防治妊娠期高血壓疾病。第一百四十一 頁 ，共一百六十三 頁 。十三、 貧血 (p237。nxu232。)第一百四十二 頁 ，共一百六十三 頁 。 妊娠合并貧血是妊娠期最常見的一種合并癥。約 50% 以上孕婦合并貧血 。診斷標(biāo)準(zhǔn) (biāozhǔn) WHO： 血紅蛋白＜ 110g/L及紅細(xì)胞比容＜ ； 我國 :血紅蛋白 (Hb)＜ 100g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) (RBC)＜ 10 12/L或血細(xì)胞比容 (Hct)＜ 。第一百四十三 頁 ，共一百六十三 頁 。妊娠合并貧血 (p237。nxu232。)的分類缺鐵性貧血 (p237。nxu232。)（最常見）巨幼紅細(xì)胞貧血再生障礙性貧血第一百四十四 頁 ，共一百六十三 頁 。缺鐵性貧血 (p237。nxu232。)第一百四十五 頁 ，共一百六十三 頁 。缺鐵性貧血 (p237。nxu232。)對孕婦的影響 重度貧血 (RBC＜ 1012/L, Hb＜ 50g/L, Hct＜ )：◆◆ 貧血性心臟病◆◆ 妊娠高血壓疾病或其所致心臟病◆◆ 對失血 (shīxu232。)耐受性降低，易發(fā)生失血 (shīxu232。)性休克◆◆ 易并發(fā)產(chǎn)褥感染第一百四十六 頁 ，共一百六十三 頁 。缺鐵性 貧血對胎兒 (tāi 233。r)的影響 重度貧血 (RBC＜ 1012/L, Hb＜ 50g/L, Hct＜ )：◆◆ 胎兒宮內(nèi)生長 (shēngzhǎng)受限◆◆ 胎兒窘迫◆◆ 早產(chǎn)◆◆ 死胎第一百四十七 頁 ，共一百六十三 頁 。缺鐵性貧血 (p237。nxu232。)的診斷 ：孕前有慢性失血、營養(yǎng)不良等病史。 ： 輕度無明顯癥狀，重者可有乏力、頭暈 (t243。u yūn)、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉。 皮膚粘膜蒼白 、皮膚毛發(fā)干燥、指甲脆薄以及口腔炎、舌炎等。第一百四十八 頁 ，共一百六十三 頁 。 ◆◆ 外周血象：典型為小紅細(xì)胞低血紅蛋白性貧血，即： Hb＜ 100g/L, RBC＜ 1012/L, HCT＜ ,紅細(xì)胞平均體積（ MCV）＜ 80fl,紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度 (MCHC)＜ ◆◆ 鐵代謝檢查：鐵代謝檢查： 血清鐵＜ ，總鐵結(jié)合力＜ ，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜ 15%◆◆ 骨髓檢查：骨髓檢查： 診斷困難時(shí)才做，骨髓象為紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍 (hu243。yu232。)，中、晚幼紅細(xì)胞增多實(shí)驗(yàn)室檢查 (jiǎnch225。)第一百四十九 頁 ，共一百六十三 頁 。對貧血 (p237。nxu232。)孕婦的指導(dǎo) 妊娠前應(yīng)積極治療失血性疾病。 孕期加強(qiáng)營養(yǎng) 多食含鐵量高，富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。 。 妊娠 4個(gè)月起常規(guī)補(bǔ)充鐵劑： 每日應(yīng)用 100200mg二價(jià)鐵。硫酸亞鐵或琥珀酸亞鐵 ，每日 3次。加服維生素 C。 或福乃得，飯后口服，每次一片，每日一次。 在產(chǎn)前檢查時(shí)，每個(gè)孕婦必須檢查血常規(guī)，尤其在妊娠后期應(yīng)重復(fù)檢查。中重度貧血 (p237。nxu232。)應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)院。第一百五十 頁 ，共一百六十三 頁 。治 療 補(bǔ)充鐵劑 輸血 當(dāng) Hb＜ 70g/L時(shí)，或接近 (jiēj236。n)預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需要手術(shù)，應(yīng)少量多次輸血。 預(yù)防產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥 :出血、感染。第一百五十一 頁 ，共一百六十三 頁 。十四、 甲狀腺功能 (gōngn233。ng)亢進(jìn) 第一百五十二 頁 ，共一百六十三 頁 。甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢） 是指體內(nèi)甲狀腺素過高，引起機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝紊亂的內(nèi)分泌疾病。 甲亢多見于生育 (shēngy249。)年齡婦女，妊娠合并甲亢發(fā)病率約為 %－ %，但近年來其發(fā)病率呈上升趨勢， 在診斷、治療上與非孕期不盡相同， 故需引起重視。妊娠合并甲亢往往孕早期加重，晚期緩解，產(chǎn)后易復(fù)發(fā)。 第一百五十三 頁 ，共一百六十三 頁 。發(fā)病 (fā b236。ng)機(jī)理? 妊娠期甲狀腺興奮性抗體（ TSAb）和 hCG的刺激與妊娠期甲亢的發(fā)生有關(guān)。? 約 23%孕婦在妊娠早期由于 hCG對甲狀腺的刺激作用而發(fā)生的甲亢稱為 妊娠一過性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（ GTT） 。臨床表現(xiàn)為劇烈惡心、嘔吐，體重下降 5%以上，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)脫水和酮癥，無自身免疫性甲狀腺疾病史，無甲狀腺腫大及突眼， TRAb及 TPOAb陰性 (yīnx236。ng)。以對癥治療為主，多不需要用抗甲狀腺藥物（ ATD） ? 甲亢合并妊娠者，大多為原有甲亢未理想控制或未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，妊娠早期因內(nèi)環(huán)境的改變和妊娠反應(yīng)等應(yīng)激狀態(tài)造成原有甲亢加重或使原有隱性亞臨床型甲亢顯性化，此類患者自然緩解幾率較小。第一百五十四 頁 ，共一百六十三 頁 。 妊娠期首次發(fā)病，若未經(jīng)過早期合理診治，則對母嬰健康影響較大： 胎兒： 易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限、先天性甲亢或甲狀腺功能減退癥（簡稱 (jiǎnchēng)甲減）、圍產(chǎn)兒死亡等， 孕婦： 常發(fā)生心動(dòng)過速、甲亢心臟病、充血性心力衰竭、妊娠高血壓疾病、先兆子癇、甲亢病情加重甚至發(fā)生甲狀腺危象。第一百五十五 頁 ，共一百六十三 頁 。臨床表現(xiàn)與診斷 (zhěndu224。n) ? 怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高? 食欲亢進(jìn)而體重不增或下降；? 心悸、休息時(shí)心率大于 100次 /分，? 脈壓差 50mmHg? 孕婦出現(xiàn)體重增加遲緩、不增加甚至下降? 近端肌無力 、突眼、手震顫? 甲狀腺腫大 伴血管雜音? 實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷 (zhěndu224。n)甲亢的重要方法。第一百五十六 頁 ，共一百六十三 頁 。輔助 (fǔzh249。)檢查 妊娠 (r232。nshēn)期間甲亢 最常見的病因?yàn)閺浡约谞钕倌[，占 85%。 檢測抗甲狀腺自身抗體有助于自身免疫性甲狀腺疾病的診斷。? 抗甲狀腺球蛋白抗體（ antiTgAb）? 抗甲狀腺過氧化物酶抗體（ antiTPOAb）? 促甲狀腺激素受體抗體（ TRAb）。? 必要時(shí)可行甲狀腺超聲檢查，? 絕對禁止進(jìn)行放射性核素檢查和 X線檢查。 第一百五十七 頁 ，共一百六十三 頁 。167。 高熱 39℃ 以上，脈搏 140次 /分，脈壓增大167。 焦慮 (jiāolǜ)、煩躁，大汗淋漓，惡心、厭食、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀167。 可伴有脫水、休克，心律失常及心衰或肺水腫甲亢危象甲亢危象(wēi xi224。nɡ)誘因誘因(y242。uyīn)表現(xiàn)表現(xiàn)手術(shù)、分娩、感染及各種應(yīng)激的情況手術(shù)、分娩、感染及各種應(yīng)激的情況第一百五十八 頁 ，共一百六十三 頁 。妊娠合并 (h233。b236。ng)甲亢處理? 服用最小劑量的抗甲狀腺藥物（甲巰咪唑 ：他巴唑 MMI 和丙硫氧嘧啶PTU ），迅速控制癥狀，使患者的甲狀腺功能 維持在正常范圍的上限或輕度甲亢狀態(tài) 。避免并發(fā)癥的發(fā)生、積極預(yù)防胎兒甲亢或甲減。? 必要時(shí)在妊娠中期可采用甲狀腺次全手術(shù)。? 妊娠期間絕對 (ju233。du236。)禁止使用放射性 131碘治療甲亢 ? 治療初期每 2周查甲功（ FT4能同時(shí)反映母體與胎兒的狀態(tài) ），以后延長至 24周一次。 ? 當(dāng)患者依賴最小劑量的 ATD（ PTU 50mg/天 或 MMI 5mg/天）維持甲功正常持續(xù)數(shù)周后，可以考慮停藥；目前部分專家主張維持治療至少至妊娠 32周，避免復(fù)發(fā)。? 妊娠期間甲亢的診治涉及內(nèi)分泌科、產(chǎn)科和兒科多個(gè)學(xué)科、多個(gè)專業(yè)，成功的救治有賴于各個(gè)學(xué)科之間、醫(yī)患之間的相互配合。 第一百五十九 頁 ，共一百六十三 頁 ?？辜谞钕偎幬?(y224。ow249。)致畸問題? 至今沒有統(tǒng)一的結(jié)論。? 有報(bào)道妊娠早期服用甲巰咪唑?qū)е滦律鷥合忍煨曰伟l(fā)生的危險(xiǎn)性顯著增加，但也有相反的研究結(jié)果。尚缺乏大規(guī)模、多中心前瞻性研究的結(jié)果。? 已發(fā)表的文獻(xiàn)中尚無丙硫氧嘧啶導(dǎo)致新生兒先天性畸形危險(xiǎn)性增加的報(bào)道。? 最近因 PTU的肝損可能導(dǎo)致肝衰竭甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，美國 FDA對 PTU使用加了黑框警告。? 有鑒于此，部分專家建議在 妊娠早期仍以 PTU為一線 (yīxi224。n)選擇，妊娠中晚期應(yīng)換為甲巰咪唑 。 ? 不建議同時(shí)使用甲狀腺素。因?yàn)檫@樣將會增加抗甲狀腺藥物的服用劑量、增加抗甲狀腺藥物毒、副反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致胎兒發(fā)生甲狀腺功能減退和新生兒畸形危險(xiǎn)性增加。 第一百六十 頁 ，共一百六十三 頁 。表 現(xiàn) 特征 提示疾病孕 婦 體重和 宮 高增 長過 快 糖尿病20周前出 現(xiàn) 高血 壓 、浮 腫 、少量蛋白尿 慢性 腎 炎陰道排液 胎膜早破腹痛，不 規(guī)則宮縮 先兆早 產(chǎn)陰道出血 前置胎 盤 、胎 盤 早剝?nèi)粘ｓw力活 動(dòng) 即出 現(xiàn) 疲 勞 、心慌、氣急 心 臟 病上腹痛肝功能異常，凝血功能障礙 肝炎、脂肪肝心悸、多食、消瘦、畏 熱 多汗 甲亢20周后高血 壓 、水 腫 、蛋白尿 妊娠期高血 壓 疾病皮膚瘙癢、 輕 度黃疸 肝內(nèi)膽汁淤 積 癥孕晚期常見的并發(fā)癥和合并癥的表現(xiàn)特征 (t232。zhēng)及提示疾病表轉(zhuǎn)診 (zhuǎnzhěn)！第一百六十一 頁 ，共一百六十三 頁 。危急征象 提示疾病胎動(dòng)不正常或消失 胎兒窘迫陰道大出血或伴急性失血性休克 前置胎盤、胎盤早剝胸悶、氣急、不能平臥、半夜到窗口透氣 心力衰竭、呼吸衰竭上腹痛或伴黃疸 急性肝病高血壓伴頭昏眼花 子癇前期頭痛、眼花、胸悶、視物不清，無原因的惡心，右上腹疼痛，夜間咳嗽不能平臥 子癇孕晚期危急 (wēij237。)征象及提示疾病表轉(zhuǎn)診 (zhuǎnzhěn)！第一百六十二 頁 ，共一百六十三 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)妊娠合并癥和并 發(fā) 癥的 識別 和 處 理 (chǔlǐ)。尿 酮 體陽性（與出生缺陷有關(guān)），有無蛋白尿、管型尿。年 輕初 產(chǎn)婦 或高 齡 初 產(chǎn)婦 （ ≤18歲 ， ≥35歲 ）。 子 宮 胎 盤 缺血缺氧學(xué) 說 （ 經(jīng) 典學(xué) 說 ）。如小 動(dòng) 脈 痙攣 持 續(xù)時(shí)間 超 過 2小 時(shí) ，缺血可引起不同程度、不同范 圍 的肝 細(xì) 胞壞死。 齡 18歲 或 40歲 ?？股夭荒苎?長 孕周及降低早 產(chǎn) 率， 應(yīng)結(jié) 合病情個(gè)體化地 應(yīng) 用抗生素。 ◆ 兩次或兩次以上 FPG≥ mmol／ L。如果 為 FPG異常 應(yīng) 重復(fù) FPG檢查 。 轉(zhuǎn)診第一百六十三 頁 ，共一百六十三 頁