【正文】 活方式與危險因素干預(yù) 有效的危險因素控制、治療、管理等社區(qū)干預(yù)降低人群高血壓患病率 血壓長期達標降低心腦血管疾病等并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率過程評價和效果評價農(nóng)村居民高血壓綜合防治模式基線調(diào)查(di224。och225。)和信息綜合管理綜合(zōngh233。)防治和干預(yù)綜合評價和模式(m243。sh236。)建立工作思路必須清晰—— 以乳山市高血壓綜合防治示范區(qū)為例總體技術(shù)路線64 第六十四 頁 ，共七十六 頁 。Treatment （治療）Followup （隨訪）Inform （告知）告知診斷結(jié)果提供指導(dǎo)和建議定期隨訪，觀察血壓動態(tài)變化體格檢查輔助檢查個性化方案規(guī)范化治療基層醫(yī)療機構(gòu)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生鎮(zhèn)級以上醫(yī)師高血壓患病人群Examination （體檢）高血壓患者社區(qū)綜合干預(yù) (gāny249。)（ EIFT）模式 第六十五 頁 ，共七十六 頁 。高血壓患者 (hu224。nzhě)社區(qū)管理流程初診高血壓高血壓分級分層檢查評估危險因素靶器官損害臨床疾患繼發(fā)性高血壓排查一級中低?；颊咭患壐呶＜岸壔颊唠S訪 3個月，血壓高于 140/90mmHg開始免費藥物治療立即開始免費藥物治療3個月隨訪一次，觀察血壓變化及藥物不良反應(yīng)3個月隨訪一次，監(jiān)測血壓水平、不良反應(yīng)及危險因素干預(yù)情況等調(diào)整治療方案退出隊列血壓達標死亡、遷出、失訪、拒絕血壓未達標或需轉(zhuǎn)出者上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回非藥物治療措施，持之以恒第六十六 頁 ，共七十六 頁 。新農(nóng)合和基本藥物(y224。ow249。)信息居民健康(ji224。nkāng)檔案信息電子病歷(b236。ngl236。)診療信息鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心 管理網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機構(gòu)管理市級綜合醫(yī)院 高血壓防治辦公室VPDN專線安全隧道安全隧道VPDN專線安全隧道新農(nóng)合管理新農(nóng)合辦公室安全隧道社區(qū)慢病管理醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生行政部門網(wǎng)通網(wǎng)絡(luò)基于 “ 四網(wǎng)合一 ”高血壓患者信息管理策略做到信息實用共享，互聯(lián)互通！第六十七 頁 ，共七十六 頁 。示范區(qū)創(chuàng)建 (chu224。ngji224。n)的工作思路? 先進性? 規(guī)范社區(qū)診斷，重點是代表性問題，找出主要健康問題，提出防控策略。? 健全慢病監(jiān)測 (jiān c232。)體系，重點是腫瘤、心腦血管病登記，給政府決策提供科學(xué)依據(jù)。? 建立高危人群早期發(fā)現(xiàn)和篩查制度，腫瘤早診早治，首診測血壓，口腔衛(wèi)生，健康體檢等，與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，規(guī)范隨訪管理。? 創(chuàng)新性? 慢病理念融入文化、體育傳統(tǒng)等，傳遞健康元素。? 與減鹽防控高血壓結(jié)合，探索人群減鹽有效措施。? 與腦卒中高危人群篩選等項目結(jié)合，探討 (t224。ntǎo)防治結(jié)合模式。? 市域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合和醫(yī)院 HIS系統(tǒng)的有效銜接，資源共享。第六十八 頁 ，共七十六 頁 。示范區(qū)創(chuàng)建 (chu224。ngji224。n)的工作思路（續(xù)）? 做好幾個結(jié)合 (ji233。h233。)? 與醫(yī)改相集合216。 基本公共衛(wèi)生服務(wù)? 與重大項目相結(jié)合216。 全民健康方式相結(jié)合216。 腦卒中高危人群篩查項目216。 慢病危險因素監(jiān)測? 與省重點工作相結(jié)合216。 減鹽項目216。 健康山東? 長效性? 多部門協(xié)調(diào)? 經(jīng)費與人員? 督導(dǎo)考核機制 (jīzh236。)? 示范性? 項目總結(jié)與推廣? 相關(guān)政策出臺第六十九 頁 ，共七十六 頁 。省部聯(lián)合 (li225。nh233。)減鹽防控高血壓項目政策保障下發(fā) 2024年減鹽防控高血壓項目工作方案和考核方案媒體宣傳發(fā)布 2024年基線調(diào)查結(jié)果，核心信息論證，設(shè)計項目標識制作宣傳海報、易拉寶、《鹽與健康宣傳讀本》項目標識牌和《康康家的幸福生活之高血壓》等宣傳材料。制作減鹽公益廣告并在山東省電視臺循環(huán)播出。開展重點行業(yè)和重點人群干預(yù)“大家一起來減鹽 ”；推動全省餐飲單位落實減鹽措施；推行新鹽包裝；魯菜 (lǔ c224。i)地方標準發(fā)布；重點人群培訓(xùn)工作；山東省首屆家庭健康美食廚藝大賽減鹽是從單一因素防控高血壓的有效措施 (cu242。shī)，國內(nèi)外已有成功的經(jīng)驗。各地在示范區(qū)創(chuàng)建過程中，應(yīng)充分利用好我省減鹽項目這一獨特的優(yōu)勢，從廣度和深度上積極探索，爭取取得成功的經(jīng)驗！第七十 頁 ，共七十六 頁 。慢病信息系統(tǒng)信息來源設(shè)計死因監(jiān)測行為監(jiān)測腫瘤登記高血壓及相關(guān)疾病流調(diào)Text糖尿病流調(diào)呼吸疾病、吸煙流調(diào)營養(yǎng)與健康心腦血管病登記常規(guī) (ch225。ngguī)監(jiān)測 特殊 (t232。shū)調(diào)查存在問題：信息來源分散 (fēns224。n)或重復(fù)！下步計劃：整合資源，促進共享！71 第七十一 頁 ，共七十六 頁 。新版網(wǎng)絡(luò)版慢病監(jiān)測系統(tǒng) (x236。tǒng)開發(fā)實現(xiàn)全省各級醫(yī)療機構(gòu)腫瘤、心腦血管病、住院傷害實時網(wǎng)絡(luò)報告便于基層開展發(fā)病病例的隨訪和漏報調(diào)查實現(xiàn)綜合醫(yī)療機構(gòu)通過 (tōnggu242。)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（ HIS）接口報告發(fā)病數(shù)據(jù)發(fā)布數(shù)據(jù)接口標準完善信息平臺，方便數(shù)據(jù)管理72 第七十二 頁 ，共七十六 頁 。死因和腫瘤 (zhǒngli)監(jiān)測全省 17市均開展了全人群死因登記工作 ， 2024年全省共報告山東 (shān dōnɡ)戶籍死亡病例 58萬例，全省報告粗死亡率為 ‰ 。按戶籍人口統(tǒng)計， 2024年報告死亡率在 6‰ 以上的市共 12個； 死亡率低于 6 ‰ 的市共 5個 ，主要分布在棗莊（ ‰ ）、東營（ ‰ ）、濟寧（ ‰ ）、日照（ %）、菏澤（ %）。2024年，全省大多數(shù)市啟動了全市人群腫瘤隨訪登記工作。 目前已有 13個市啟動全市人群登記報告工作 ，棗莊、濟寧、日照、德州未啟動。全省初步建立腫瘤監(jiān)測體系，但漏報嚴重，如部分市腫瘤發(fā)病率低于死亡率，監(jiān)測結(jié)果尚不能完全反映當?shù)氐陌l(fā)病狀況。第七十三 頁 ，共七十六 頁 。結(jié)束語昨天，我們曾說 ——冬天 (dōngtiān)來了，春天還會遠嗎？今天，我們要說 ——Hold 住春天，你我風(fēng)雨同行！ 慢病防控 ——形勢已不容遲疑，而需付諸于行動 (x237。ngd242。ng)！創(chuàng)建慢病示范區(qū)是最顯現(xiàn)的行動！第七十四 頁 ，共七十六 頁 。Thank you for your attention !第七十五 頁 ，共七十六 頁 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)慢病 綜 合防控新 進 展與展望。挑 戰(zhàn) 機遇并存 ,機遇大于挑 戰(zhàn) 。主要慢性病不 僅 可以拖 垮國家醫(yī) 療 體系，而且會 對 國家 經(jīng)濟產(chǎn) 生制 動 效 應(yīng) 。慢性病既是公共 衛(wèi) 生 問題 ，更是 經(jīng)濟 社會 發(fā) 展 問題 。 **為 1991年數(shù)據(jù)。支持 縣 醫(yī)院 對 基 層 醫(yī) 務(wù) 人 員進 行 專項 培 訓(xùn) 和定期培 訓(xùn) 。行 動計 劃分解 細 化 規(guī) 劃目 標 和工作內(nèi)容，使 規(guī) 劃落地。行 動計 劃的特點是切 實 可行，可操作、可 評 價。上海市 閔 行區(qū)、松江區(qū)—— 依托以居民 電 子 (di224。nzǐ)健康檔案 為 核心的信息化平臺，提升慢性病服 務(wù) 效率第七十六 頁 ，共七十六 頁