【正文】 肌肉發(fā)育良好，神經(jīng)調(diào)節(jié)不成熟而較緊張。胃容量足月新生兒為30～60毫升，3個(gè)月90～150毫升，五歲時(shí)250～300毫升，胃排空時(shí)間；水分1～1．5小時(shí)，母乳2～3小時(shí)，牛乳3～4小時(shí)。⑶ 腸；小兒腸管相對(duì)較長(zhǎng)，通透性較高，有利于流質(zhì)物吸收，同樣細(xì)菌、毒素或其它有害物質(zhì)也易吸引收起感染中毒或過(guò)敏反應(yīng)。⑷ 胰腺：新生兒期已能分泌較多胰蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶，但淀粉酶在3個(gè)月以下小兒活性較低，因此不宜過(guò)早喂以淀粉類(lèi)食物。⑸ 肝：相對(duì)較大，含血量大。結(jié)締組織發(fā)育較差，肝細(xì)胞再生力強(qiáng)，小兒肝硬化少見(jiàn)。⑹ 腸道菌群：母乳喂養(yǎng)腸道菌群主要為乳酸桿菌，人工喂養(yǎng)以大腸桿菌為主。⑺ 正常大便的性狀。①胎糞：由膽汁、腸道分泌物、脫落上皮細(xì)胞及咽下羊水組成，墨綠色、粘稠、無(wú)臭。生后10小時(shí)開(kāi)始排出，2～3天排凈；②人乳大便：金黃色糊狀，酸臭味。每日2～4次；③牛乳大便；淡黃色，質(zhì)較硬，有腐臭味。每日l(shuí)～2次。3試述小兒消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)說(shuō)明其易患某些消化道疾病的原因．⑴ 溢乳：嬰兒胃呈現(xiàn)水平位，賁門(mén)括約肌發(fā)育未臻完善，關(guān)閉作用不夠強(qiáng)。⑵ 嘔吐：小兒幽門(mén)括約肌發(fā)育較好，由于植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能不成熟，易引起幽門(mén)痙攣而產(chǎn)生嘔吐。⑶ 腸套疊：因腸管及腸系膜較長(zhǎng)，腸管游離度大，固定差，易發(fā)生腸套疊。⑷ 肝臟易淤血腫大：小兒肝臟有大量血管，肝細(xì)胞和肝小葉分化不全，在患傳染病、中毒或心力衰竭時(shí)，肝臟易淤血腫大或發(fā)生變性。⑸ 腹瀉?。簨胗變合到y(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化；嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱；胃腸道sIgA較低。3論述嬰幼兒腹瀉的診斷名稱(chēng)及標(biāo)準(zhǔn)（包括分類(lèi)、分期、分型）⑴ 分類(lèi)：可分為感染性和非感染性兩類(lèi)，感染性腹瀉以腸道內(nèi)感染為主，病原體包括細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲(chóng)等，統(tǒng)稱(chēng)為腸炎。對(duì)病原體明確者則按病原體命名，例如致病性大腸桿菌腸炎、輪狀病毒性腸炎等。⑵ 分期：按病程持續(xù)時(shí)間分為；①急性：病程2周以內(nèi)；②遷延性：病程2周至2個(gè)月；③慢性：病程2個(gè)月以上。⑶ 分型：按消化道癥狀輕重，水電解質(zhì)及酸堿失衡程度及全身中毒癥狀明顯與否分為輕型和重型。輕型、中型和重型腹瀉的主要鑒別：⑴ 輕型：常由飲食因素及腸道外感染引起，起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐，大便次數(shù)增多，但每次大便量不多，稀薄或帶水，呈黃色或黃綠色，有酸味，常見(jiàn)白色或黃白色奶瓣和泡沫。無(wú)脫水及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。⑵ 重型：多由腸道內(nèi)感染引起。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來(lái)，除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀，如發(fā)熱、精神煩燥或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。4嬰幼兒腹瀉的發(fā)病機(jī)理：腹瀉發(fā)病機(jī)制有：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性物質(zhì)，引起滲透性腹瀉；腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多，引起分泌性腹瀉；炎癥所至的液體大量滲出，引起滲出性腹瀉；腸道運(yùn)動(dòng)功能異常，引起腸道功能異常性腹瀉等。臨床上腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。⑴ 感染性腹瀉：① 病毒性腹瀉：各種病毒感染引起腸黏膜柱狀上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，致小腸粘膜回吸收水分和電解質(zhì)的能力受損，腸腔內(nèi)大量腸液積聚而引起腹瀉；同時(shí)，發(fā)生病變的腸粘膜細(xì)胞分泌雙糖酶不足且活性降低，使食物中糖類(lèi)消化不全而淤滯在腸腔內(nèi)，并被細(xì)菌分解成小分子物質(zhì)，使腸腔的滲透壓增加；腸黏膜上皮細(xì)胞微絨毛破壞亦造成載體減少，上皮細(xì)胞鈉轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙，水和電解質(zhì)進(jìn)一步喪失。② 細(xì)菌性腹瀉：a腸毒素性腸炎 各種產(chǎn)生腸素素的細(xì)菌可引起分泌性腹瀉。細(xì)菌侵入腸腔內(nèi)繁殖，粘附在腸上皮細(xì)胞刷狀緣，在腸腔釋放2種腸毒素，不耐熱和耐熱腸毒素；前者通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶，使 ATP―cAMP，促使腸道內(nèi) Na+，Cl及水份分泌明顯增加；后者通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使GPT―cGMP，促使了小腸分泌，由于大腸分泌大量增加，超過(guò)腸道吸收能力而導(dǎo)致水樣腹瀉。b侵襲性腸炎 侵襲性細(xì)菌侵入腸粘膜，引起廣泛性炎癥反應(yīng)，如充血、水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，潰瘍和滲出，引起滲透性腹瀉；并且，某些細(xì)菌還會(huì)產(chǎn)生腸毒素，發(fā)生分泌性腹瀉。⑵ 非感染性腹瀉：飲食量、質(zhì)的改變和喂養(yǎng)方法不當(dāng)，消化過(guò)程發(fā)生障礙，食物不能充分消化和吸收而淤滯在小腸上部，使腸腔內(nèi)酸度降低，有利于腸道下部的細(xì)菌上移和繁殖導(dǎo)致內(nèi)源性感染；發(fā)酵或腐敗產(chǎn)生有機(jī)酸使腸腔內(nèi)滲透壓增高，有毒物質(zhì)對(duì)腸道刺激，使其蠕動(dòng)增強(qiáng)導(dǎo)致腹瀉。4幾種類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)⑴ 輪狀病毒腸炎：呈散發(fā)或小流行，經(jīng)糞口傳播，也可通過(guò)氣溶膠形式經(jīng)呼吸道而致病。多發(fā)生于秋冬季，6個(gè)月～2歲小兒多見(jiàn)；潛伏期1～3天；起病急，常伴發(fā)熱和上呼吸道炎癥狀，無(wú)明顯感染中毒癥狀；多數(shù)病兒先嘔吐后腹瀉，大便次數(shù)多、量多、水分多，呈水樣或蛋花樣，無(wú)腥臭味。常并發(fā)脫水和電解質(zhì)紊亂，本病自限性，病程約3～8天。⑵ 產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎：多發(fā)生于夏季；潛伏期1～2天，起病急。輕癥僅大便次數(shù)稍增，性狀輕微變；重癥腹瀉頻繁，量多，呈水樣或蛋花樣混有粘液，鏡檢無(wú)白細(xì)胞。伴嘔吐，常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。自限性疾病，病程3～7天。⑶ 侵襲性細(xì)菌引起的腸炎：包括侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠傷寒桿菌等，多見(jiàn)于夏季，潛伏期長(zhǎng)短不等，常引起志賀菌性痢疾樣病變。起病急，高熱甚至發(fā)生熱性驚厥。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀。大便鏡檢有大量白細(xì)胞及數(shù)量不等的紅細(xì)胞。糞便細(xì)菌培養(yǎng)可找到相應(yīng)的病原菌。⑷ 出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開(kāi)始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味。大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無(wú)白細(xì)胞。伴有腹痛，個(gè)別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。⑸ 金黃色葡萄球菌腸炎：多繼發(fā)于使用大量抗菌素后，病程與癥狀與菌群失調(diào)的程度有關(guān)，有時(shí)繼發(fā)于慢性疾病的基礎(chǔ)上。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不同程度的中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生休克。大便有腥臭味，暗綠色海水樣，粘液較多，有偽膜出現(xiàn)，少數(shù)為血便。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭氏陽(yáng)性球菌，培養(yǎng)有葡萄球菌生長(zhǎng)，凝固酶陽(yáng)性。4嬰幼兒易得腹瀉病的主要因素：下列因素使嬰幼兒易患腹瀉?。孩?嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，不能適應(yīng)食物質(zhì)和量的較大變化；嬰幼兒水代謝旺盛，對(duì)缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂；嬰兒時(shí)期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂，⑵ 生長(zhǎng)發(fā)育快，所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，且嬰兒食物以液體為主，進(jìn)入量較多，胃腸道負(fù)擔(dān)重；⑶ 機(jī)體防御功能差（嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力較弱；血清免疫球蛋白和胃腸道分泌型IgA均較低）；⑷ 腸道菌群失調(diào)；⑸ 人工喂養(yǎng)（獸乳中不含母乳所特有的體液因子、巨噬細(xì)胞、溶菌酶、粒細(xì)胞等，而其具有很強(qiáng)的抗腸道感染的作用，人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染）。4嬰幼兒腹瀉的治療原則治療原則為：調(diào)整飲食，預(yù)防和糾正脫水，合理用藥，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。不同時(shí)期的腹瀉病治療的重點(diǎn)各有側(cè)重，急性腹瀉多注意維持水、電解質(zhì)平衡及抗感染；遷延性及慢性腹瀉則應(yīng)注意腸道菌群失調(diào)及飲食療法。急性腹瀉的治療⑴ 飲食療法：強(qiáng)調(diào)繼續(xù)飲食，補(bǔ)充生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時(shí)間，應(yīng)根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個(gè)體消化吸收功能和平時(shí)的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。⑵ 糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡：口服補(bǔ)液可用于腹瀉時(shí)預(yù)防脫水及糾正輕、中度脫水；靜脈補(bǔ)液適用于中度以上脫水、吐瀉嚴(yán)重或腹脹的患兒。⑶ 藥物治療：① 侵襲性細(xì)菌所致腸炎一般均需用抗生素；非侵襲性細(xì)菌所致者無(wú)需使用，如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對(duì)重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰竭患兒應(yīng)選用抗菌素治療；② 微生態(tài)療法；③ 腸黏膜保護(hù)劑；④ 避免用止瀉劑；⑤ 補(bǔ)鋅治療；⑥ 中醫(yī)中藥。遷延性慢性腹瀉的治療⑴ 積極尋找引起病程遷延原因，針對(duì)病因進(jìn)行治療，切忌濫用抗菌素，避免頑固的腸道菌群失調(diào)。⑵ 預(yù)防和治療脫水，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。⑶ 營(yíng)養(yǎng)治療：① 調(diào)整飲食；② 雙糖不耐受患兒采用去雙糖飲食；③ 過(guò)敏性腹瀉患兒應(yīng)改用其它飲食；④ 要素飲食；⑤ 靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑷ 藥物治療：①僅用于分離出特異病原的感染患兒，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用；②微生態(tài)療法；③腸黏膜保護(hù)劑；④避免用止瀉劑；⑤補(bǔ)充維生素和微量元素；⑥中醫(yī)中藥。4小兒呼吸系統(tǒng)的主要解剖生理特點(diǎn)：主要解剖特點(diǎn)：⑴ 上呼吸道：鼻部及鼻咽腔相對(duì)較短，鼻道狹窄，無(wú)鼻毛。粘膜柔嫩。血管豐富，感染時(shí)粘膜充血腫脹，容易鼻塞。耳咽相對(duì)較寬而短，呈水平位，咽部感染易蔓延致中耳炎．鼻咽扁桃體6個(gè)月前便發(fā)育，腭扁桃體在一歲后才發(fā)育，鼻竇發(fā)育也較差，故嬰兒少有腭扁桃體炎和鼻竇炎。咽部相對(duì)較長(zhǎng)和狹窄呈漏斗形、軟骨軟、粘膜嫩。血管豐富，發(fā)炎時(shí)易充血、水腫、喉頭狹窄，出現(xiàn)聲嘶或呼吸困難。⑵ 下呼吸道：氣管和支氣管相對(duì)狹窄，軟骨柔嫩，缺乏彈力組織，血管豐富，粘液分泌少，纖毛運(yùn)動(dòng)差，故容易感染和氣道阻塞。肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富。間質(zhì)發(fā)育好，肺泡數(shù)量少，使肺含血多，含氧少，較易發(fā)生感染。⑶ 胸廓桶形：肋骨水平位，隔肌位還較高。使肺擴(kuò)張受限，不能充分充氣。主要生理特點(diǎn)：⑴ 呼吸節(jié)律與頻率：由于代謝旺盛需氧量大，而呼吸量受限，故以增加頻率來(lái)代償，所以年齡越小，呼吸頻率越快。由于嬰幼兒，特別是新生兒，因呼吸中樞未完全成熟，可出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊。⑵ 呼吸型；嬰幼兒以腹膈式呼吸為主，隨站立行走，膈肌和腹腔臟器下降，漸過(guò)渡到胸腹式呼吸。⑶ 呼吸功能特點(diǎn)；① 肺活量；小兒約為50～70ml/kg，相對(duì)較成人小；② 潮氣量；6ml/kg，僅為成人一半；③ 每分通氣量：雖潮氣量小但呼吸頻率快，每分通氣量與成人近似；④ 氣體彌散量：由于肺泡較小，肺間質(zhì)發(fā)育旺盛，彌散距離較大，故氣體彌散量較小。⑷ 血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血PH正常為 ～，動(dòng)脈血過(guò)分壓（PaO2）正常 80～100mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mmHg；動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）正常值為91～％，當(dāng)PaO2＜50mmHg；PaCO2＞50mmHg，SaO2＜85％時(shí)提示小兒呼吸衰竭。4嬰幼兒容易反復(fù)呼吸道感染的主要原因呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)：⑴ 鼻道狹窄無(wú)鼻毛，喉狹長(zhǎng)呈漏斗狀，氣管、支氣管相對(duì)狹窄，粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)差，呼吸道粘膜血管豐富，黏液分泌不足而干燥。肺泡發(fā)育差，數(shù)量少；胸桶狀，肋骨水平，肺擴(kuò)張受限，通氣不充分， 肺活量，潮氣量較小，氣體彌散較差。⑵ 嬰兒免疫功能低下，血中及呼吸道的免疫球蛋白如IgA、SIgA、IgG水平低下。4如何診斷兒童哮喘支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種刺激因素時(shí)，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。A、兒童哮喘⑴ 反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；⑵ 發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)；⑶ 支氣管舒張劑有顯著療效；⑷ 除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；⑸ 對(duì)于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽(yáng)性可診斷為哮喘：① 速效β2受體激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸入；② ％（）。在進(jìn)行以上任何1種試驗(yàn)后的15～30min內(nèi)，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽(yáng)性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測(cè)呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升≥15％者為陽(yáng)性。如果肺部未聞及哮鳴音，且FEV175％者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽(yáng)性可診斷為哮喘。在嬰幼兒中應(yīng)注意以下情況：⑴ 一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，經(jīng)常被誤診為支氣管炎、喘息性支氣管炎或肺炎，因此應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無(wú)效，此時(shí)給予抗哮喘藥物治療是有效的，具有以上特點(diǎn)的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱(chēng)。⑵ 如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)10天以上使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮喘。⑶ 目前嬰幼兒喘息常分為兩種類(lèi)型：① 有特應(yīng)性體質(zhì)（如濕疹），其喘息癥狀常持續(xù)整個(gè)兒童期直至成人。② 無(wú)特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。不論以上哪一類(lèi)型的喘息均可增加支氣管反應(yīng)性，部分出現(xiàn)特應(yīng)性炎癥。至今尚無(wú)一種確切方法可以預(yù)測(cè)哪些患兒會(huì)有持續(xù)性喘息。由于80％以上哮喘開(kāi)始于3歲前，早期干預(yù)是有必要的。盡管一部分患兒存有過(guò)度應(yīng)用抗哮喘藥物的可能，但有效使用抗變應(yīng)性炎癥藥物及支氣管舒張劑比應(yīng)用抗生素能更好地縮短或減輕喘息的發(fā)作，亦符合兒童哮喘早期診斷和防治的原則。⑷ 在對(duì)嬰幼兒時(shí)期喘息的診治過(guò)程中，應(yīng)特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣道畸形等可具有喘息、氣促或胸悶的疾病。B、咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma）⑴ 持續(xù)咳嗽1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；⑵ 支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；⑶ 有個(gè)人或家族過(guò)敏史、家族哮喘病史，過(guò)敏原（變應(yīng)原）檢測(cè)陽(yáng)性可作輔助診斷；⑷ 排除其他原因引起的慢性咳嗽。4臨床上易與肺炎混淆的疾病有：⑴ 急性支氣管炎：癥狀較輕，一般為低熱或無(wú)發(fā)熱，咳嗽為主，無(wú)呼吸困難（除外哮喘性支氣管炎），肺部可有中濕羅音，但羅音不固定，可隨體位改變或咳嗽而改變。⑵ 支氣管異物：有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，吸氣三四征（胸骨上窩凹陷最明顯）。視異物